对关格病“治主当缓,治客当急”的理解
张建伟
南京中医药大学
关格一证为中医病名， 就其病因、病机及治疗而言，历代医家对其论述颇多。明.王肯堂《证治准绳》提出关格病的治疗原则为“治主当缓，治客当急”，实为至理名言。笔者就关格病及对此治则的理解谈几点体会：
1 关格病的定义
关格之证，最早见于《内经》，《灵枢-脉度第十七》。曰“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也”，《伤寒论-平脉法第二》指出“关则不得小便，格则吐逆”。后世医家多宗仲景之说，即“小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，小便不通与呕吐不止并见名曰关格”当代中医多把现代医学的急性肾功能衰竭, 慢性肾功能衰竭以及尿毒症归属为关格病之范畴。
2 对关格病因病机的认识
对于关格的病因病机，《内经》 认为是“阴阳俱盛，不得相营”。《 伤寒论》认为“邪气隔拒三焦”。《 兰室秘藏》认为“邪热为疾” 。《丹溪心法》认为“有痰”和“中气不运” ，《景岳全书》则认为“肾虚”所致。《证治汇补》指出，“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。 所以关格是由各种疾病发展到脾肾阳衰，阳不化湿，使湿浊内生，浊邪壅阻三焦而产生。
综上所述，关格的病因病机应为本虚标实。本虚即脾阳亏损，肾阳衰微，命门火衰，气化功能不足，开合升降失司，则当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄；标实即浊邪壅盛，三焦失于宣畅，升降失司，浊阴不降。
3 对关格病“主” 与“客” 的定性
王肯堂在《证治准绳〉关格&中提出，治疗关格应遵循“治主当缓，治客当急”的原则。 所谓 “主”，就是指关格之本，即脾肾阳气亏虚；所谓“客”，是指关格之标，即浊邪壅盛于三焦。
4 关格病 “主”与“客”的临床辨证要点
“主”证的辨证要点：神疲乏力，面色晦滞，腰酸肢冷，呕恶纳差，尿少浮肿，有部分患者小便清长，尿中泡沫甚多，舌质淡、体胖、边有齿痕，脉沉细。 兼阴虚者可伴有咽干痛、舌红、脉细数等。
“客”证的辨证要点：神疲，四肢困重无力，面色无华，恶心，呕吐频作，腹胀，口甜而腻，或无尿少尿，全身浮肿，皮肤瘙痒，手指颤抖，头痛，口中有尿味，舌淡、苔厚腻、脉濡细等。
5 关格病“当缓”与“当急”之法
临床在治疗关格病当中，运用当缓之法，应该以维护肾元为主，温补脾肾之阳。用药宜刚柔相兼，缓缓补之，长期调理，使脾肾阳虚逐渐恢复，忌用大剂量的峻补之品，以防止“欲速则不达”之后果。运用当急之法，应以泄浊化痰为主。 因浊为阴邪，易伤阳气，浊不去则阳不复，浊邪郁久可成毒，故当急祛之。泄浊者，使浊从大便出。大黄一药是泄浊的要药，但不可大泻， 以免损伤元气。半夏一药是化痰浊的要药，若浊尚轻，常制用；浊已重，而伤元气者，急宜生用，应先煎，配合生姜。
6 关格病急和缓的实施与标本同治
这里的缓与急，应当是指治法上的补与泻。从理论上讲，当”主”的临床症状表现为主要矛盾的时候，应运用补法；当 “客”的临床症状表现为主要矛盾的时候，应运用泻法。但在临床上，对于关格病的治疗往往处于补泻两难的境地。 补虚往往碍邪，祛邪又每每伤正。 正如《景岳全书-关格》所说：“凡阳盛于阳者，若乎当泻，而阴分见阴，又不可泻。阴极于阴者，若乎当补，而阳分见阳，又不可补。病若此者，阳自阳而阳中无阴，阴自阴而阴中无阳，上下痞隔，两顾弗能，补之不可，泻之又不可，是亦关格之证也”。因此，根据关格病的病程演变，在脾肾阳虚阶段，应以补为先，兼用化浊利水；在浊邪壅盛三焦阶段，应补中有泻，补泻并重，泻后即补；或长期补泻同用。治疗关格病用药贵在灵活，在温补脾肾之中，止呕利溲、降浊化痰、宜开通、宜疏利。 但需要说明的是，标本同治，并非双方对等，而是有所侧重，或重于本，或重于标，临床上应当视具体病情而定，灵活运用。当代名医岳美中分析说“肾为胃关，职司开合，肾气从阳则开，从阴则合…脉细肢凉，显然阳气衰微，不能温养四肢，肾关因阳微而不能开，遂成尿闭。病在少阴，故用真武汤鼓阳利尿，肾关得阳则开，尿毒之患可解。”
综上所述，对关格病的认识以《伤寒论》)为基础，补充发展于明清时代"治疗用药上亦成熟于明清时代，目前临床上提倡在辨证论治的基础上，采用通腑降浊的方法，才能取得一定的疗效。 “治主当缓，治客当急”是中医“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。在关格病中的具体应用， 既符合中医辨证论治和整体观念的思想， 而且又是古代医家在长期的医疗实践活动中把临床经验上升到理论的高度，反过来又指导临床，确实行之有效。
张建伟
南京中医药大学
关格一证为中医病名， 就其病因、病机及治疗而言，历代医家对其论述颇多。明.王肯堂《证治准绳》提出关格病的治疗原则为“治主当缓，治客当急”，实为至理名言。笔者就关格病及对此治则的理解谈几点体会：
1 关格病的定义
关格之证，最早见于《内经》，《灵枢-脉度第十七》。曰“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也”，《伤寒论-平脉法第二》指出“关则不得小便，格则吐逆”。后世医家多宗仲景之说，即“小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，小便不通与呕吐不止并见名曰关格”当代中医多把现代医学的急性肾功能衰竭, 慢性肾功能衰竭以及尿毒症归属为关格病之范畴。
2 对关格病因病机的认识
对于关格的病因病机，《内经》 认为是“阴阳俱盛，不得相营”。《 伤寒论》认为“邪气隔拒三焦”。《 兰室秘藏》认为“邪热为疾” 。《丹溪心法》认为“有痰”和“中气不运” ，《景岳全书》则认为“肾虚”所致。《证治汇补》指出，“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。 所以关格是由各种疾病发展到脾肾阳衰，阳不化湿，使湿浊内生，浊邪壅阻三焦而产生。
综上所述，关格的病因病机应为本虚标实。本虚即脾阳亏损，肾阳衰微，命门火衰，气化功能不足，开合升降失司，则当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄；标实即浊邪壅盛，三焦失于宣畅，升降失司，浊阴不降。
3 对关格病“主” 与“客” 的定性
王肯堂在《证治准绳〉关格&中提出，治疗关格应遵循“治主当缓，治客当急”的原则。 所谓 “主”，就是指关格之本，即脾肾阳气亏虚；所谓“客”，是指关格之标，即浊邪壅盛于三焦。
4 关格病 “主”与“客”的临床辨证要点
“主”证的辨证要点：神疲乏力，面色晦滞，腰酸肢冷，呕恶纳差，尿少浮肿，有部分患者小便清长，尿中泡沫甚多，舌质淡、体胖、边有齿痕，脉沉细。 兼阴虚者可伴有咽干痛、舌红、脉细数等。
“客”证的辨证要点：神疲，四肢困重无力，面色无华，恶心，呕吐频作，腹胀，口甜而腻，或无尿少尿，全身浮肿，皮肤瘙痒，手指颤抖，头痛，口中有尿味，舌淡、苔厚腻、脉濡细等。
5 关格病“当缓”与“当急”之法
临床在治疗关格病当中，运用当缓之法，应该以维护肾元为主，温补脾肾之阳。用药宜刚柔相兼，缓缓补之，长期调理，使脾肾阳虚逐渐恢复，忌用大剂量的峻补之品，以防止“欲速则不达”之后果。运用当急之法，应以泄浊化痰为主。 因浊为阴邪，易伤阳气，浊不去则阳不复，浊邪郁久可成毒，故当急祛之。泄浊者，使浊从大便出。大黄一药是泄浊的要药，但不可大泻， 以免损伤元气。半夏一药是化痰浊的要药，若浊尚轻，常制用；浊已重，而伤元气者，急宜生用，应先煎，配合生姜。
6 关格病急和缓的实施与标本同治
这里的缓与急，应当是指治法上的补与泻。从理论上讲，当”主”的临床症状表现为主要矛盾的时候，应运用补法；当 “客”的临床症状表现为主要矛盾的时候，应运用泻法。但在临床上，对于关格病的治疗往往处于补泻两难的境地。 补虚往往碍邪，祛邪又每每伤正。 正如《景岳全书-关格》所说：“凡阳盛于阳者，若乎当泻，而阴分见阴，又不可泻。阴极于阴者，若乎当补，而阳分见阳，又不可补。病若此者，阳自阳而阳中无阴，阴自阴而阴中无阳，上下痞隔，两顾弗能，补之不可，泻之又不可，是亦关格之证也”。因此，根据关格病的病程演变，在脾肾阳虚阶段，应以补为先，兼用化浊利水；在浊邪壅盛三焦阶段，应补中有泻，补泻并重，泻后即补；或长期补泻同用。治疗关格病用药贵在灵活，在温补脾肾之中，止呕利溲、降浊化痰、宜开通、宜疏利。 但需要说明的是，标本同治，并非双方对等，而是有所侧重，或重于本，或重于标，临床上应当视具体病情而定，灵活运用。当代名医岳美中分析说“肾为胃关，职司开合，肾气从阳则开，从阴则合…脉细肢凉，显然阳气衰微，不能温养四肢，肾关因阳微而不能开，遂成尿闭。病在少阴，故用真武汤鼓阳利尿，肾关得阳则开，尿毒之患可解。”
综上所述，对关格病的认识以《伤寒论》)为基础，补充发展于明清时代"治疗用药上亦成熟于明清时代，目前临床上提倡在辨证论治的基础上，采用通腑降浊的方法，才能取得一定的疗效。 “治主当缓，治客当急”是中医“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。在关格病中的具体应用， 既符合中医辨证论治和整体观念的思想， 而且又是古代医家在长期的医疗实践活动中把临床经验上升到理论的高度，反过来又指导临床，确实行之有效。