四逆散应用经验

[花香丁]

作者：杨殿兴

一、用方心法

仲景创立的四逆散，是调理气机的祖方，后世很多疏肝理气调畅气机的方剂皆本于此，如《太平惠民和剂局方》的逍遥散，《景岳全书》的柴胡疏肝散等。“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”(《伤寒论》318条)。《伤寒论》的四逆散，旨在疏肝和胃，调理气机，透达郁阳，用于治疗阳郁四逆、泄利下重证。仲景原文中论及的“四逆”非阳虚的手足逆冷，而是阳气郁结，不能外达所致，所以四逆散治疗的是阳郁而非阳虚，这也是四逆散与四逆汤的本质区别。

四逆散适应证广泛，归纳起来临床上主要应用在以下几个方面。

其一，治疗气郁各种痛证。肝为厥阴，主疏泄，胆为少阳，主决断。其经脉布两胁，循少腹，绕阴器。若肝郁气滞，络脉郁阻，则出现胸胁、两乳、颈部、少腹、外生殖器等局部胀痛不舒。气属无形，时聚时散，故疼痛走窜不定，并以胀痛为特点。

其二，治疗肝胃不和证。脾胃的运化功能有赖于肝胆的疏泄，两者相互依存相互制约，维持着人体正常的生理功能。若肝气郁结，最易影响脾胃的升降功能；若胃气失和，则食欲不振，吞酸嘈杂，脘腹疼痛；若胃气上逆，则恶心呕吐、嗳气、呃逆：若脾不升清，运化失职，完谷不化，清浊不分，混杂而下，并走大肠，则泄利下重。正如吴鹤皋云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”

其三，治疗情志之证。人的精神情志活动，除了由心主宰外，还与肝的疏泄功能密切相关，故有“肝主谋虑”之说。若肝之疏泄不及，则表现为抑郁，多愁善感，沉默少言，气短太息；若疏泄太过，则表现为兴奋、烦躁易怒、口苦头晕等，气郁化火，还会出现耳鸣、吐血、咳喘等证。妇女肝气郁结，情志之证多见。肝藏血，主疏泄，故有“女子以肝为先天”的说法，若肝失调达，则有月经不调、乳房胀痛、痛经、闭经等妇科病证。

其四，治疗阳气内郁证。肝之疏泄功能失常，气机不能通达，阳气内郁，不能达于四肢，而出现四肢逆冷，并见心下痞闷，胸胁苦满或腹中痛者。

临床上因气机不畅所引起的病证极多，虽证候表现不同，但大都可用气机郁滞的病机来概括，而气机不畅又每与肝脏的生理病理密切相关。盖肝主疏泄而条达气机，主藏血并调节血液，其经脉循行分布较广，自足贯巅，经过肝、胆、乳房、阴器、眼、喉等重要器官及少腹、胸胁等部位。在正常情况下，肝气调畅，升降适宜，气血冲和，病邪难侵。若肝失疏泄，则气机紊乱，脏腑功能失调，诸病由生。因四逆散以调达气机为主，故应用范围广泛，笔者使用时有两个指征：一是病证表现与肝脏的生理病理有关；二是病证与肝经循行分布有关。两者据一，不必悉具，只要加减得当，可获捷效。

余喜用四逆散，将之用于非特异性结肠炎、阑尾炎、慢性胰腺炎、胃炎、胆囊炎、急性肝炎、妇女月经不调、痛经、乳腺疾患等病证，皆有良效。根据笔者临床实践体会，不论内、外、妇、儿各科疾病，凡辨证属气机郁滞不通，病性属实者，皆可应用本方随症加味治疗，疗效满意。

 

[花香丁]

二、验案举例

验案1

李某，男，38岁，1988年9月7日诊。

右下腹疼痛1年余，多方治疗不愈，经成都某大医院直肠镜检，确诊为 “非特异性结肠炎(回盲部)”。诊见右下腹压痛，疼痛部位稍硬，长期稀大便，黏滞不爽，口苦膩浊，舌红黄膩苔，脉弦。

证属气机郁阻，湿热壅滞。

治宜调畅气机，清热燥湿。

处方：柴胡12g 炒枳实20g 白芍20g 甘草5g 炒川楝子12g 红藤30g 黄连10g

3剂，水煎服。

二诊：服上方3剂，腹痛明显减轻，自觉原硬处变软。药已对症，效不更方，仍以原方3剂。

三诊：腹部平软，疼痛已除，大便成形，每日1次，黄膩苔减，时有肠鸣。原方去红藤，枳实易为枳壳，黄连减半，加茯苓、怀山药。6剂，调理而愈。

按：本案属中医肠痈范畴。肠痈乃寒温不适、饮食不节等原因导致大肠运化痞塞，气血瘀滞而湿热内生，积于肠中而发病。方用四逆散为主，柴胡与炒枳实同用，理气通滞，白芍与甘草配伍，缓急止痛，且白芍通血络、和血脉；柴胡、白芍均入肝经，以疏肝解郁清热为主，加入炒川楝子增加行气止痛功效；加入红藤、黄连旨在清热燥湿。诸药共用起到理气活血，清热除湿作用。无论热重、湿重、气滞三者皆可用之。笔者尚将其用于急、慢性阑尾炎的治疗，疗效显著。

验案2

杨某，男，37岁。1992年9月15日诊。

患慢性胰腺炎2年余，饮食稍有不慎，则左侧胁肋部疼痛胀闷。近日因进食牛奶疼痛又发，左胁连胃脘部胀闷疼痛，拒按，时嗳气，大便溏，小便可，舌红，苔薄黄，脉弦细。

证属热郁气滞。

治宜清热解郁，理气止痛。

处方：柴胡12g 枳壳20g 白芍20g 甘草5g 玄胡15g 蒲公英30g 忍冬藤30g

3剂，水煎服。

服药1剂后痛减：3剂后痛止，饮食正常。现已过10多年始终未复发。

按：本案属中医胁痛。《景岳全书·胁痛》指出：引起胁痛的原因众多，忿怒疲劳，焦躁忧虑，**内伤，水道壅闭等皆可引起胁痛，亦有“饮食劳倦而致胁痛者”，无论何种原因，总以“气逆不解”为其病机。故以四逆散为基本方加味治疗，对于控制炎症，消除疼痛疗效显著。方中以四逆散理气解郁，重用白芍缓急止痛，合用玄胡增强行气通滞止痛效果，加用蒲公英、忍冬藤清热燥湿。慢性胰腺炎难以根除，愈后复发时，仍可再服用本方。笔者用本方加味治疗急性肝炎、慢性肝炎、胆囊炎亦获良效。

验案3

林某，女，35岁。1992年5月，12日诊。

胃脘疼痛1年余，经本市某医院胃镜检查，诊为“浅表性胃炎”。先后服用三九胃泰、丽珠得乐等胃药，无明显疗效。近来病情加重，胃脘灼热，痛连背心，时攻胸胁，嗳气频频，时有泛恶，舌红薄黄苔，脉弦细。

证属肝胃不和之胃痛。

治以疏肝解郁，理气和胃。

处方：柴胡12g 生白芍15g 枳壳15g 炙甘草5g 广木香10g 黄荆子10g 苦荞头20g

3剂，水煎服。

二诊：服药3剂，胃痛明显减轻，嗳气除，背心痛减，时有胃脘闷胀感。上方去苦荞头、黄荆子，加青皮12g、炒川楝子12g、神曲15g、蒲公英30g。

两剂药后胃痛止，余症皆失而病愈。现已10多年未见复发。

按：本案属中医胃痛范畴。凡辨证属肝郁气滞、胃失和降之肝胃不和的胃痛，包括胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胆囊炎、胃肠功能紊乱所引起的上腹部疼痛，皆可用四逆散方加味治疗。四逆散疏肝理气，降气和胃；配伍木香、黄荆子、青皮等增加行气解郁通滞止痛功能；加用苦荞头、蒲公英在于清解胃热；神曲消食和胃。对于胃痛属肝胃不和者疗效确切。

验案4

宋某，女，24岁。1994年6月7日诊。

痛经2年余，每于月经将至时，小腹疼痛难忍，上连胸乳，胀痛不舒，恶心呕吐，手足不温。月经通行第2天后，上述症状缓解，逐渐消失，每月如此。诊见舌红苔薄，脉细弦。

证属肝气郁滞，冲气上逆。

处方：柴胡10g 炒枳实15g 白芍15g 炙甘草5g 川芎10g 法半夏10g 炒香附12g 台乌12g 益母草30g

3剂，水煎服。

以上方每于月经前两天开始服用，连服3剂，连续治疗4个月经周期，患者恢复正常而痊愈。追访半年余，未见复发。

按：本案属肝郁不舒，气滞血行不畅，导致冲气上逆。四逆散加味，以柴胡配伍香附疏肝解郁；白芍、炙甘草柔肝缓急，炒枳实配伍台乌通滞降逆；川芎、益母草活血调经，法半夏和胃降逆止呕。诸药共奏调经疏郁，降逆止呕之功。笔者于临床对于妇女肝郁导致的月经不调、痛经、乳房疾患等，常应用四逆散为基础方加味治疗，每有良效。

 

[gqdxk]

肝胆经循行范围相当于黄煌说的柴胡带吧