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- 2008/05/05
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一、用方心法
附子性辛、甘，大热，有毒，归心、肾、脾经。具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛等功效。其性刚烈迅捷，走而不守，通上达下，行表彻里，补火助阳，温通诸经，乃治阳虚诸证及寒凝痛证之要药，尤其能救治亡阳重证，拯救生命于垂危，是中医治病的“王牌”药物。《本草经读》谓：“附子味辛气温。火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药。”明代医家张景岳称：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也”(《景岳全书·本草正》)。但因附子有毒，又成为“最有用亦最难用之药”。
附子为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx．子根的加工品，主产于四川、陕西等地，而以四川所产者为优，故有川附子之称。《本草崇原》在附子项下注曰：“附子以蜀地绵州出者为良，他处虽有，力薄不堪用也。”仲景是应用附子的大家，在《伤寒论》中应用附子23方，在《金匮要略》中应用附子26方，研究附子的临床运用，是中医学者的必修课。
附子的应用，大致可分为两大类，一类是基于附子回阳救逆，补火助阳的功能，用于阳虚火衰证；另一类是附子具有的散寒止痛功能，用于多种寒痛证。下面结合以附子为主要药物配伍的经方和经验谈谈其临床应用。
其一，治疗亡阳欲脱证。附子秉性纯阳，上能助心阳，中能温脾阳，下能补肾阳，为补火助阳、回阳救逆之要药。不论外感或内伤杂病，如果累及少阴，阳气衰微，阴寒内盛，或因大汗、大吐、大泻而致的亡阳证，证见四肢厥逆，面色苍白，心悸，气短，喘促，烦躁，汗出不止，或额部冷汗，下利清谷，脉沉细微，甚至脉微欲绝，舌淡，苔白者，宜迅速回阳救逆，附子为首选药物，并需配伍干姜、炙甘草、人参等，温里逐寒，力挽残阳。如《伤寒论》中的四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤等。附子用量要大，一般要在30g左右，病情重者，量还可适当增加。
其二，治疗阳虚水肿证。肾阳亏虚，不能温化水液，脾失肾阳温暖而不能输运水湿，以致水湿泛溢为患。证见肌肤水肿，小便不利，四肢沉重，心悸，面色淡白或苍黯，脉沉迟或沉弦，舌淡苔滑润。以附子为主药的真武汤是首选。如“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”(《伤寒论》316条)。在药物应用上，本着温阳利水，随证治之的原则，以真武汤方药为基础，注意与补益、温里、利水药物的配合，常加干姜、桂枝、黄芪、党参、泽泻、猪苓、龙骨、牡蛎等。
其三，治疗阳虚漏汗证。患者素体虚弱，特别是阳虚较甚者，常因复感风寒而出现阳虚漏汗不止证，证见汗出不止，伴发热，恶寒，头身疼痛，手足不温，神疲乏力，面色苍白少华，舌质淡，苔白或苔薄白，脉沉、浮、细、缓、弱等，以桂枝加附子汤治疗，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之” (《伤寒论》20条)。本证病机是卫外不固，营不内守，表阳虚弱，辨证的关键在于阳气不足，失固于外，汗出不止，有无表证皆可应用桂枝加附子汤调和营卫，补阳敛汗。
其四，治疗阳虚外感证。肾阳素虚之人感受外邪，往往在出现太阳表证的同时，兼见少阴虚寒之证，而里虚寒还不太甚。证见精神不振，恶寒，发热，肢冷，头身痛，咳嗽，舌质淡白，苔薄白或白滑，脉沉细。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”(《伤寒论》301条)。基本病机为阳虚感受寒邪，既有少阴阳虚证，又有太阳表证，属表里同病，习惯上称为“两感”。以麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤为首选方治疗，重点在于温经解表。若汗出较多，表阳虚证明显，也可选用桂枝加附子汤治疗。
其五，治疗虚寒泄泻证。肾阳亏虚，命门火衰，脾胃失去命门火的温煦，则水谷腐熟运化失常，水谷下趋而为泄泻，病虽表现在胃肠而实由命火不足，关门不固所致。证见大便稀溏，夹有未尽消化之食物，经曰“下利清谷”，便次增多，脐腹胀痛，喜暖畏寒，肠鸣，食用生冷油腻，泻即加重，脉多沉缓细弱，舌淡苔白或腻。若用寒凉药则病情加重，选用理中丸、四神丸等可见效，但不甚巩固。经曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”(《伤寒论》277条)。本证太阴脾虚寒湿已涉及少阴肾，治宜温补命火，调补脾胃，以“四逆辈”作为选择方剂，可用附子理中汤、四逆汤一类方剂治疗。
其六，治疗肾虚不孕证。妇女及男子患不孕不育证，除了器质性病变所致者以外，多为肾气亏耗，命火不足或肾精不充引起。在妇女则多见腰酸，腰痛，月经后期，少腹发凉，带下清稀，脉细涩；亦有妇女月经正常，体胖不耐劳作，少腹常有冷感，别无不适。在男子可有阳痿，或早泄，精清，精子成活率低，常伴腰膝酸软、四肢不温等症。《金匮》肾气丸、《景岳全书》右归丸可酌情选用。余在临床时，常用附子，配以熟地黄、枸杞子、川续断、牛膝、巴戟天、鹿角胶、鹿茸、紫河车等，温补命门，益火填精。
其七，治疗寒湿痹痛证。临床诸凡肢体关节肿胀，疼痛，局部发凉，或局部发热而同时恶风，屈伸不利，缠绵难愈，无明显里热现象者，多属寒湿痹证。均可应用附子治疗。如《伤寒论》中附子汤用附子配人参、白术、芍药、甘草，治少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛者；桂枝附子汤用附子配桂枝、生姜、大枣、炙甘草，治疗风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧；甘草附子汤用附子配桂枝、白术等，治疗风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，恶风，身微肿证。临证可根据病情随证加减，寒湿较盛，疼痛明显者，可加用川乌、草乌、细辛等温阳散寒，胜湿止痛，通利关节；肿胀明显者，可加用秦艽、防己、苍术等。应用附子、乌头辛温大热有毒之品，要先从小剂量开始，逐渐增量至有效的耐受剂量为妥。本证包括现代医学的风湿、类风湿性关节炎、大骨节炎以及其他一些骨关节病具有上述症候特征者。
附子善能温阳散寒止痛，故在临床上可用于多种寒痛之证，如虚寒头痛，用附子配川芎、天麻、白芷、良姜、吴茱萸等，温阳补虚，散寒止痛。治疗妇女痛经，附子能“通行十二经”，“达下元而温痼冷”，有温经散寒，通行经脉寒凝之功，可用于治寒凝气滞之痛经，临床上常与当归、川芎、赤芍、小茴香等配伍应用，以增强散寒通脉止痛之力。治疗寒凝气滞腹痛，如《金匮要略》大黄附子汤用炮附子配大黄、细辛，水煎服，治寒实内结，胁腹疼痛便秘者，此为散寒通腹之范例；附子配伍益气健脾药，常用于治疗虚寒腹痛，如《金匮要略》附子粳米汤，以附子配半夏、粳米、大枣、甘草，是治疗虚寒腹痛的代表方，临床上还可适当配合党参、白术、陈皮等药物应用。
注意附子有毒，内服不慎可引起中毒。附子中毒的原因很多，包括内服剂量过大、炮制方法不当、煎煮时间过短以及机体对药物的敏感性等方面。附子主要成分多为剧毒的双酯类生物碱，这些生物碱毒性较大，但此类物质性质很不稳定，遇水、加热容易水解成毒性较小的苯甲酰乌头原碱类生物碱，进而分解为毒性更小的乌头原碱类生物碱；乌头碱属于双酯性的二萜生物碱，经炮制后，生成乌头原碱(原碱酯型)，毒性约为乌头碱的1/4000~ 1/2000。因此可以看出，中药炮制和加热、久煎对附子减毒的重要性。临床应用附子，一般剂量在20~30g左右，要文火先煎2h以上，以不麻口为度。附子中毒反应表现为四大特点：麻、颤、乱、竭。麻：是麻木，附子中毒后先见口、舌、唇麻，流涎，出汗，呼吸先快后慢直至麻痹，继而面麻，最后是全身肢体皆麻，而痛觉减轻或消失。颤：是颤抖，出现唇、舌、肢体颤动，引起语言断续，含糊不清，肢体无力，不能持物、行走，重者不能起床，四肢发硬，肌肉强直，手足抽搐或牙关紧闭。乱：指症情逆乱，病人头痛，头晕，耳鸣，复视或视物模糊，心乱胸闷，烦躁不安，语言及神志不清，瞳孔开始缩小，后期散大，恶心，呕吐，腹痛腹泻，大小便失禁，检查时可见病人血压及体温下降，心电图表现为一过性心律减慢，而后出现房性、室性期前收缩和心动过速，乃至心室颤动。竭：是指衰竭，病人可见严重的心律失常所致的四肢逆冷，陷入休克状态，心房纤颤，剧烈咳嗽甚则呼吸困难、呼吸衰竭、发绀等急性症状，甚至引起突然死亡，其死亡原因主要为严重的心律失常与呼吸肌麻痹(呼吸循环衰竭)。检查有血压降低，心律不齐，心音微弱，腱反射迟钝，瞳孔散大或缩小，严重者出现周围循环享竭。附子的慢性中毒多表现为下肢麻痹、小便不利、大小便失禁、视物不清等症，多由久服附子所引起。
附子的减毒增效可以从药物的配伍上考虑，张仲景在使用附子、乌头时，常配伍甘草、生姜、大枣、白蜜等药物，既能提高疗效，又能降低毒性；临床中尽量使用炮制品，而少用生品，炮制后的附片毒性已经很小了；注意把握剂量，若辨证确实需要使用大剂量时，最好从小剂量开始逐渐加量至自觉舌麻为止：掌握好先煎煮2h以上的煎煮方法；或采用间断服药法，即每周一开始连服5剂，停服两天，再服；并采用饭后服，使药物缓慢吸收，以防毒性成分迅速吸收而中毒。总之，附子诸方的应用，在于“剑胆琴心”，即辨证准确，胆大心细，方能得心应手。
附子性辛、甘，大热，有毒，归心、肾、脾经。具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛等功效。其性刚烈迅捷，走而不守，通上达下，行表彻里，补火助阳，温通诸经，乃治阳虚诸证及寒凝痛证之要药，尤其能救治亡阳重证，拯救生命于垂危，是中医治病的“王牌”药物。《本草经读》谓：“附子味辛气温。火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药。”明代医家张景岳称：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也”(《景岳全书·本草正》)。但因附子有毒，又成为“最有用亦最难用之药”。
附子为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx．子根的加工品，主产于四川、陕西等地，而以四川所产者为优，故有川附子之称。《本草崇原》在附子项下注曰：“附子以蜀地绵州出者为良，他处虽有，力薄不堪用也。”仲景是应用附子的大家，在《伤寒论》中应用附子23方，在《金匮要略》中应用附子26方，研究附子的临床运用，是中医学者的必修课。
附子的应用，大致可分为两大类，一类是基于附子回阳救逆，补火助阳的功能，用于阳虚火衰证；另一类是附子具有的散寒止痛功能，用于多种寒痛证。下面结合以附子为主要药物配伍的经方和经验谈谈其临床应用。
其一，治疗亡阳欲脱证。附子秉性纯阳，上能助心阳，中能温脾阳，下能补肾阳，为补火助阳、回阳救逆之要药。不论外感或内伤杂病，如果累及少阴，阳气衰微，阴寒内盛，或因大汗、大吐、大泻而致的亡阳证，证见四肢厥逆，面色苍白，心悸，气短，喘促，烦躁，汗出不止，或额部冷汗，下利清谷，脉沉细微，甚至脉微欲绝，舌淡，苔白者，宜迅速回阳救逆，附子为首选药物，并需配伍干姜、炙甘草、人参等，温里逐寒，力挽残阳。如《伤寒论》中的四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤等。附子用量要大，一般要在30g左右，病情重者，量还可适当增加。
其二，治疗阳虚水肿证。肾阳亏虚，不能温化水液，脾失肾阳温暖而不能输运水湿，以致水湿泛溢为患。证见肌肤水肿，小便不利，四肢沉重，心悸，面色淡白或苍黯，脉沉迟或沉弦，舌淡苔滑润。以附子为主药的真武汤是首选。如“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”(《伤寒论》316条)。在药物应用上，本着温阳利水，随证治之的原则，以真武汤方药为基础，注意与补益、温里、利水药物的配合，常加干姜、桂枝、黄芪、党参、泽泻、猪苓、龙骨、牡蛎等。
其三，治疗阳虚漏汗证。患者素体虚弱，特别是阳虚较甚者，常因复感风寒而出现阳虚漏汗不止证，证见汗出不止，伴发热，恶寒，头身疼痛，手足不温，神疲乏力，面色苍白少华，舌质淡，苔白或苔薄白，脉沉、浮、细、缓、弱等，以桂枝加附子汤治疗，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之” (《伤寒论》20条)。本证病机是卫外不固，营不内守，表阳虚弱，辨证的关键在于阳气不足，失固于外，汗出不止，有无表证皆可应用桂枝加附子汤调和营卫，补阳敛汗。
其四，治疗阳虚外感证。肾阳素虚之人感受外邪，往往在出现太阳表证的同时，兼见少阴虚寒之证，而里虚寒还不太甚。证见精神不振，恶寒，发热，肢冷，头身痛，咳嗽，舌质淡白，苔薄白或白滑，脉沉细。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”(《伤寒论》301条)。基本病机为阳虚感受寒邪，既有少阴阳虚证，又有太阳表证，属表里同病，习惯上称为“两感”。以麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤为首选方治疗，重点在于温经解表。若汗出较多，表阳虚证明显，也可选用桂枝加附子汤治疗。
其五，治疗虚寒泄泻证。肾阳亏虚，命门火衰，脾胃失去命门火的温煦，则水谷腐熟运化失常，水谷下趋而为泄泻，病虽表现在胃肠而实由命火不足，关门不固所致。证见大便稀溏，夹有未尽消化之食物，经曰“下利清谷”，便次增多，脐腹胀痛，喜暖畏寒，肠鸣，食用生冷油腻，泻即加重，脉多沉缓细弱，舌淡苔白或腻。若用寒凉药则病情加重，选用理中丸、四神丸等可见效，但不甚巩固。经曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”(《伤寒论》277条)。本证太阴脾虚寒湿已涉及少阴肾，治宜温补命火，调补脾胃，以“四逆辈”作为选择方剂，可用附子理中汤、四逆汤一类方剂治疗。
其六，治疗肾虚不孕证。妇女及男子患不孕不育证，除了器质性病变所致者以外，多为肾气亏耗，命火不足或肾精不充引起。在妇女则多见腰酸，腰痛，月经后期，少腹发凉，带下清稀，脉细涩；亦有妇女月经正常，体胖不耐劳作，少腹常有冷感，别无不适。在男子可有阳痿，或早泄，精清，精子成活率低，常伴腰膝酸软、四肢不温等症。《金匮》肾气丸、《景岳全书》右归丸可酌情选用。余在临床时，常用附子，配以熟地黄、枸杞子、川续断、牛膝、巴戟天、鹿角胶、鹿茸、紫河车等，温补命门，益火填精。
其七，治疗寒湿痹痛证。临床诸凡肢体关节肿胀，疼痛，局部发凉，或局部发热而同时恶风，屈伸不利，缠绵难愈，无明显里热现象者，多属寒湿痹证。均可应用附子治疗。如《伤寒论》中附子汤用附子配人参、白术、芍药、甘草，治少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛者；桂枝附子汤用附子配桂枝、生姜、大枣、炙甘草，治疗风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧；甘草附子汤用附子配桂枝、白术等，治疗风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，恶风，身微肿证。临证可根据病情随证加减，寒湿较盛，疼痛明显者，可加用川乌、草乌、细辛等温阳散寒，胜湿止痛，通利关节；肿胀明显者，可加用秦艽、防己、苍术等。应用附子、乌头辛温大热有毒之品，要先从小剂量开始，逐渐增量至有效的耐受剂量为妥。本证包括现代医学的风湿、类风湿性关节炎、大骨节炎以及其他一些骨关节病具有上述症候特征者。
附子善能温阳散寒止痛，故在临床上可用于多种寒痛之证，如虚寒头痛，用附子配川芎、天麻、白芷、良姜、吴茱萸等，温阳补虚，散寒止痛。治疗妇女痛经，附子能“通行十二经”，“达下元而温痼冷”，有温经散寒，通行经脉寒凝之功，可用于治寒凝气滞之痛经，临床上常与当归、川芎、赤芍、小茴香等配伍应用，以增强散寒通脉止痛之力。治疗寒凝气滞腹痛，如《金匮要略》大黄附子汤用炮附子配大黄、细辛，水煎服，治寒实内结，胁腹疼痛便秘者，此为散寒通腹之范例；附子配伍益气健脾药，常用于治疗虚寒腹痛，如《金匮要略》附子粳米汤，以附子配半夏、粳米、大枣、甘草，是治疗虚寒腹痛的代表方，临床上还可适当配合党参、白术、陈皮等药物应用。
注意附子有毒，内服不慎可引起中毒。附子中毒的原因很多，包括内服剂量过大、炮制方法不当、煎煮时间过短以及机体对药物的敏感性等方面。附子主要成分多为剧毒的双酯类生物碱，这些生物碱毒性较大，但此类物质性质很不稳定，遇水、加热容易水解成毒性较小的苯甲酰乌头原碱类生物碱，进而分解为毒性更小的乌头原碱类生物碱；乌头碱属于双酯性的二萜生物碱，经炮制后，生成乌头原碱(原碱酯型)，毒性约为乌头碱的1/4000~ 1/2000。因此可以看出，中药炮制和加热、久煎对附子减毒的重要性。临床应用附子，一般剂量在20~30g左右，要文火先煎2h以上，以不麻口为度。附子中毒反应表现为四大特点：麻、颤、乱、竭。麻：是麻木，附子中毒后先见口、舌、唇麻，流涎，出汗，呼吸先快后慢直至麻痹，继而面麻，最后是全身肢体皆麻，而痛觉减轻或消失。颤：是颤抖，出现唇、舌、肢体颤动，引起语言断续，含糊不清，肢体无力，不能持物、行走，重者不能起床，四肢发硬，肌肉强直，手足抽搐或牙关紧闭。乱：指症情逆乱，病人头痛，头晕，耳鸣，复视或视物模糊，心乱胸闷，烦躁不安，语言及神志不清，瞳孔开始缩小，后期散大，恶心，呕吐，腹痛腹泻，大小便失禁，检查时可见病人血压及体温下降，心电图表现为一过性心律减慢，而后出现房性、室性期前收缩和心动过速，乃至心室颤动。竭：是指衰竭，病人可见严重的心律失常所致的四肢逆冷，陷入休克状态，心房纤颤，剧烈咳嗽甚则呼吸困难、呼吸衰竭、发绀等急性症状，甚至引起突然死亡，其死亡原因主要为严重的心律失常与呼吸肌麻痹(呼吸循环衰竭)。检查有血压降低，心律不齐，心音微弱，腱反射迟钝，瞳孔散大或缩小，严重者出现周围循环享竭。附子的慢性中毒多表现为下肢麻痹、小便不利、大小便失禁、视物不清等症，多由久服附子所引起。
附子的减毒增效可以从药物的配伍上考虑，张仲景在使用附子、乌头时，常配伍甘草、生姜、大枣、白蜜等药物，既能提高疗效，又能降低毒性；临床中尽量使用炮制品，而少用生品，炮制后的附片毒性已经很小了；注意把握剂量，若辨证确实需要使用大剂量时，最好从小剂量开始逐渐加量至自觉舌麻为止：掌握好先煎煮2h以上的煎煮方法；或采用间断服药法，即每周一开始连服5剂，停服两天，再服；并采用饭后服，使药物缓慢吸收，以防毒性成分迅速吸收而中毒。总之，附子诸方的应用，在于“剑胆琴心”，即辨证准确，胆大心细，方能得心应手。