张伯臾诊治冠心病经验介绍
张伯臾先生为当代著名老中医，从医六十余年，学识渊博，临床经验尤丰。张老在长期的心脏病专科治疗研究工作中，对多种心脏疾病的诊疗，颇多独到建树，疗效卓著。笔者在1983~1986年期间，有幸随师张老临床学习，亲聆教诲。今特综合、汇萃张老治疗冠心病的部分医论与经验，以飨同道。
1.病机认识
冠心病，中医归入胸痹、心痛、心悸等证内论治。张老指出：冠心病的中医药诊疗，应结合现代医学知识，在辨病的基础上辨证，临床治疗要充分吸收中西医药最新临床科研成果，才有可能有所突破。
冠心病病理，过去多着眼于痰浊与阳虚，现已深入认识到为本虚标实，虚分阴阳气血不足，标实有瘀血、痰浊、气滞三种。邪实多是在本虚的基础上产生的病理产物与功能障碍。实邪可除，而本虚则是冠心病全过程中始终存在的基本病理。标本虚实不同，辨治不可舍本求末。专科门诊资料提示，门诊冠心病属气阴二虚者最常见，后期参阴虚型较多，阴虚肝旺型次之，阳气虚、阴阳二虚者则较少，且症情较重，治疗棘手，一般预后也差。
冠心病本虚除了心脏虚损为主外，尚有心肾、心脾、肝心、心肺，甚至五脏皆损等多种证型。中医脏腑相关的理论与西医对冠心病的认识有着一致的地方。现代医学认为，冠心病的发生与发展，是多因子综合作用的结果，冠心病可影响全身多系统、多脏器的功能并产生病理损害，从而表现为代谢谢、内分泌、神经系统及脑、肾、肺等的功能障碍与紊乱。反之，这些系统、脏器的病变，同样会影响冠心病的进程。
2.治法方略
极大多数冠心病患者在缓解、稳定期虚象明显。治疗需补虚理劳，调补脏腑阴阳气血不足，特别是心脏气阴不足应作重点。在以补为主的同时，适当佐以活血、理气、祛痰之品。
活血化瘀、祛痰宣痹、芳香理气类中药能扩张狭窄的的冠状动脉，解除冠脉痉挛，促进冠脉侧支循环的建立以改善心肌血氧供应，改善血液流变学异常等业已被现代实验与临床所证实。惟过用攻伐必致伤正，虚人用攻，宜衰半而减，对此张老指出：上述三类药物，对心绞痛、胸闷症状可以暂用取效，但不宜持之为常为主。不顾虚实变化，盲目恣意一味攻削，反而可能耗损正气，于病害多利少。如苏合香丸治气滞血瘀心绞痛急性发作，不失为急救良药，然常服久服则有诸多流弊。
张老治冠心病组方遣药，讲究阴中求阳与阳中求阴，气血双调。粗看似嫌夹杂，实则多能增效纠偏。如单用助阳附桂，每易劫阴升火，配伍育阴滋润地黄芍药则安；用补阴药收效不显时，适时加用参芪益气，每每立见显效，足可佐证。对冠心病虚证，张老一再告诫：要补时先看是否补得进，更要精选适宜的药物。此外，在冠心病表现为虚症，应在以补为主的同时加一、二味活血、理气、祛痰药，即补中寓通寓化。治邪实时，求以活血化瘀为主，求以开痹化痰为主，求以芳香理气为主，但又不离痰、气、瘀合治大法。活血中佐加理气，理气中伍活血，有利于心脉气血流通，收效往往更佳。
3.基本方药
3.1气滞型胸闷为主，胸痛或窜痛不定，或兼见脘胀，腹胀，嗳气，失气，舌苔薄白，脉细、弦、滑。
基本方：瓜蒌12g，薤白头6g，郁金9g，丹参15g。
加减法：对脾湿重、苔腻者，加川朴、砂蔻仁、香附；症重者可再加降香，茅术；胸闷重者加枳壳；对舌红，心阴虚者加八月扎、绿萼梅、佛手、苏噜子；慢支伴短气无明显阴伤者加沉香。
3.2痰浊型胸闷满，口中粘腻，咳唾涎沫，胸痛较轻，纳呆倦怠，面黄，苔白腻或厚腻，脉弦滑。
基本方：枳实9g，瓜蒌12g，半夏12g，茯苓15g。
加减法：慢支吐白薄痰，入冬更甚，口不干，苔薄白，属痰饮者，加桂枝、白术、陈皮；吐稠厚白痰，口稍干，苔薄白干者加竹茹、陈皮；口干苔微黄，属痰热者加川连、竹茹、陈皮；吐黄浓厚痰，口干，大便干，心烦，属痰火者，去半夏，加生石膏、海浮石、海蛤粉；痰火便秘，苔厚腻者，去生石膏，加元明粉，或滚痰丸；对高血压中风后遗症，言语不利，苔腻，属风痰者，加制南星、石菖蒲；便干加滚痰丸；言语不清偏热者，加天竺黄、川贝母，鲜淡竹沥、姜汁。
3.3血瘀型胸痛较剧，痛有定处，甚则胸痛彻背，上行肩臂，面色灰黄，目眶暗黑，口干不欲饮，或但欲嗽水，身有瘀斑，口鼻作衄，舌质暗红，瘀斑，舌下脉络瘀胀，脉涩、细、弦。
基本方：丹参15g，当归12g，川芎9g，郁金9g。
加减法：对舌边瘀斑、青紫、暗红明显者，加桃仁、红花、赤芍；日久入络者，加地鳖虫、莪术；对心损较重，动则疼痛加重者，加益母草、泽兰叶；阴虚内热者去川芎，加生地、丹皮；胸痛剧烈者，加乳香、没药；如服乳没后不适可改用失笑散；仍不适者改用生蒲黄、甘松；偏心阴虚者，去川芎，加白芍、甘草；对心肌梗塞剧痛者，加苏合香丸一粒，有寒象者，加细辛；热象不显者，加桂枝。
3.4心气(阳)虚型心悸，心慌，动辄胸闷胸痛，面色白光白，萎黄，气短，动则更甚，倦怠头晕，舌淡白或暗，脉虚、细、迟、弱，缓。
基本方：党参15g，黄芪20g，白术10g，炙甘草6g。
加减法：阳虚者加附子、干姜、桂枝(肉桂)，鹿角；阳虚有水饮者加附子、茯苓、白芍、生姜皮；阴寒盛者于阳虚药中再加制川乌、川椒；兼心血虚者加当归、熟地、芍药、仙鹤草，并加重黄芪；心神虚眠少，卧不安者加淮小麦、枣仁、柏子仁、大枣。
3.5心阴(血)虚型胸闷痛不甚，多为活动后闷痛，心悸，心慌较甚，梦寐不安，易盗汗，口干，便艰，头晕耳鸣，甚则面红颧赤，自觉内热，舌红少津，脉细弦数；夹热者咽干咽痛，身热，心烦不得眠，心中懊(忄农)，多汗，便艰，舌红绛，光红，脉细数。
基本方：北沙参15g，麦冬10g，五味子5g，玄参10g，生地15g。
加减法：对夹有内热，痰湿，胸痛重者，去五味子；热重者加川连、黄芩、知母；烦热重者，加川连、阿胶、鸡子黄、丹皮，煅龙牡；热重失眠者，上法再加朱砂安神丸；口干者加石斛；对热不重加丹皮、地骨皮、白薇、鳖甲；舌尖碎，口腔溃疡者，加生地、木通、淡竹叶、川连、生甘草；心神虚者，加炒枣仁、知母、川芎、辰茯苓、炙甘草；失眠者加天王补心丹、夜加藤、合欢皮；便秘者加火麻仁、郁李仁、蒌仁、枳实。
3.6气阴二虚症略(兼有心气虚和心阴虚两组症状，分阴虚及气、气虚及阴二类)。
基本方：党参12g，黄芪15g，北沙参12g，麦冬12g。
加减法：气虚为主者，加黄精、玉竹、白术；阴虚为主者，加石斛、白芍、天冬、生甘草、生地、制首乌；兼脾气虚者，加太子参、黄精；便溏者，加山药、荷叶。
4小结
综观张老诊治冠心病的医论与治则治法经验，始终把握虚损为本因，邪实为标症；治心不忘整体，祛邪不使伤正；阴阳气血不足与痰气瘀虚实夹杂虽宜兼治，而主次偏重不同，标本缓急有异，临证审病因人因证务求精详；组方投药则规矩变通兼备，故其疗效佳良。
上海市宝山区中医医院(上海，201900) 郭良集
张伯臾先生为当代著名老中医，从医六十余年，学识渊博，临床经验尤丰。张老在长期的心脏病专科治疗研究工作中，对多种心脏疾病的诊疗，颇多独到建树，疗效卓著。笔者在1983~1986年期间，有幸随师张老临床学习，亲聆教诲。今特综合、汇萃张老治疗冠心病的部分医论与经验，以飨同道。
1.病机认识
冠心病，中医归入胸痹、心痛、心悸等证内论治。张老指出：冠心病的中医药诊疗，应结合现代医学知识，在辨病的基础上辨证，临床治疗要充分吸收中西医药最新临床科研成果，才有可能有所突破。
冠心病病理，过去多着眼于痰浊与阳虚，现已深入认识到为本虚标实，虚分阴阳气血不足，标实有瘀血、痰浊、气滞三种。邪实多是在本虚的基础上产生的病理产物与功能障碍。实邪可除，而本虚则是冠心病全过程中始终存在的基本病理。标本虚实不同，辨治不可舍本求末。专科门诊资料提示，门诊冠心病属气阴二虚者最常见，后期参阴虚型较多，阴虚肝旺型次之，阳气虚、阴阳二虚者则较少，且症情较重，治疗棘手，一般预后也差。
冠心病本虚除了心脏虚损为主外，尚有心肾、心脾、肝心、心肺，甚至五脏皆损等多种证型。中医脏腑相关的理论与西医对冠心病的认识有着一致的地方。现代医学认为，冠心病的发生与发展，是多因子综合作用的结果，冠心病可影响全身多系统、多脏器的功能并产生病理损害，从而表现为代谢谢、内分泌、神经系统及脑、肾、肺等的功能障碍与紊乱。反之，这些系统、脏器的病变，同样会影响冠心病的进程。
2.治法方略
极大多数冠心病患者在缓解、稳定期虚象明显。治疗需补虚理劳，调补脏腑阴阳气血不足，特别是心脏气阴不足应作重点。在以补为主的同时，适当佐以活血、理气、祛痰之品。
活血化瘀、祛痰宣痹、芳香理气类中药能扩张狭窄的的冠状动脉，解除冠脉痉挛，促进冠脉侧支循环的建立以改善心肌血氧供应，改善血液流变学异常等业已被现代实验与临床所证实。惟过用攻伐必致伤正，虚人用攻，宜衰半而减，对此张老指出：上述三类药物，对心绞痛、胸闷症状可以暂用取效，但不宜持之为常为主。不顾虚实变化，盲目恣意一味攻削，反而可能耗损正气，于病害多利少。如苏合香丸治气滞血瘀心绞痛急性发作，不失为急救良药，然常服久服则有诸多流弊。
张老治冠心病组方遣药，讲究阴中求阳与阳中求阴，气血双调。粗看似嫌夹杂，实则多能增效纠偏。如单用助阳附桂，每易劫阴升火，配伍育阴滋润地黄芍药则安；用补阴药收效不显时，适时加用参芪益气，每每立见显效，足可佐证。对冠心病虚证，张老一再告诫：要补时先看是否补得进，更要精选适宜的药物。此外，在冠心病表现为虚症，应在以补为主的同时加一、二味活血、理气、祛痰药，即补中寓通寓化。治邪实时，求以活血化瘀为主，求以开痹化痰为主，求以芳香理气为主，但又不离痰、气、瘀合治大法。活血中佐加理气，理气中伍活血，有利于心脉气血流通，收效往往更佳。
3.基本方药
3.1气滞型胸闷为主，胸痛或窜痛不定，或兼见脘胀，腹胀，嗳气，失气，舌苔薄白，脉细、弦、滑。
基本方：瓜蒌12g，薤白头6g，郁金9g，丹参15g。
加减法：对脾湿重、苔腻者，加川朴、砂蔻仁、香附；症重者可再加降香，茅术；胸闷重者加枳壳；对舌红，心阴虚者加八月扎、绿萼梅、佛手、苏噜子；慢支伴短气无明显阴伤者加沉香。
3.2痰浊型胸闷满，口中粘腻，咳唾涎沫，胸痛较轻，纳呆倦怠，面黄，苔白腻或厚腻，脉弦滑。
基本方：枳实9g，瓜蒌12g，半夏12g，茯苓15g。
加减法：慢支吐白薄痰，入冬更甚，口不干，苔薄白，属痰饮者，加桂枝、白术、陈皮；吐稠厚白痰，口稍干，苔薄白干者加竹茹、陈皮；口干苔微黄，属痰热者加川连、竹茹、陈皮；吐黄浓厚痰，口干，大便干，心烦，属痰火者，去半夏，加生石膏、海浮石、海蛤粉；痰火便秘，苔厚腻者，去生石膏，加元明粉，或滚痰丸；对高血压中风后遗症，言语不利，苔腻，属风痰者，加制南星、石菖蒲；便干加滚痰丸；言语不清偏热者，加天竺黄、川贝母，鲜淡竹沥、姜汁。
3.3血瘀型胸痛较剧，痛有定处，甚则胸痛彻背，上行肩臂，面色灰黄，目眶暗黑，口干不欲饮，或但欲嗽水，身有瘀斑，口鼻作衄，舌质暗红，瘀斑，舌下脉络瘀胀，脉涩、细、弦。
基本方：丹参15g，当归12g，川芎9g，郁金9g。
加减法：对舌边瘀斑、青紫、暗红明显者，加桃仁、红花、赤芍；日久入络者，加地鳖虫、莪术；对心损较重，动则疼痛加重者，加益母草、泽兰叶；阴虚内热者去川芎，加生地、丹皮；胸痛剧烈者，加乳香、没药；如服乳没后不适可改用失笑散；仍不适者改用生蒲黄、甘松；偏心阴虚者，去川芎，加白芍、甘草；对心肌梗塞剧痛者，加苏合香丸一粒，有寒象者，加细辛；热象不显者，加桂枝。
3.4心气(阳)虚型心悸，心慌，动辄胸闷胸痛，面色白光白，萎黄，气短，动则更甚，倦怠头晕，舌淡白或暗，脉虚、细、迟、弱，缓。
基本方：党参15g，黄芪20g，白术10g，炙甘草6g。
加减法：阳虚者加附子、干姜、桂枝(肉桂)，鹿角；阳虚有水饮者加附子、茯苓、白芍、生姜皮；阴寒盛者于阳虚药中再加制川乌、川椒；兼心血虚者加当归、熟地、芍药、仙鹤草，并加重黄芪；心神虚眠少，卧不安者加淮小麦、枣仁、柏子仁、大枣。
3.5心阴(血)虚型胸闷痛不甚，多为活动后闷痛，心悸，心慌较甚，梦寐不安，易盗汗，口干，便艰，头晕耳鸣，甚则面红颧赤，自觉内热，舌红少津，脉细弦数；夹热者咽干咽痛，身热，心烦不得眠，心中懊(忄农)，多汗，便艰，舌红绛，光红，脉细数。
基本方：北沙参15g，麦冬10g，五味子5g，玄参10g，生地15g。
加减法：对夹有内热，痰湿，胸痛重者，去五味子；热重者加川连、黄芩、知母；烦热重者，加川连、阿胶、鸡子黄、丹皮，煅龙牡；热重失眠者，上法再加朱砂安神丸；口干者加石斛；对热不重加丹皮、地骨皮、白薇、鳖甲；舌尖碎，口腔溃疡者，加生地、木通、淡竹叶、川连、生甘草；心神虚者，加炒枣仁、知母、川芎、辰茯苓、炙甘草；失眠者加天王补心丹、夜加藤、合欢皮；便秘者加火麻仁、郁李仁、蒌仁、枳实。
3.6气阴二虚症略(兼有心气虚和心阴虚两组症状，分阴虚及气、气虚及阴二类)。
基本方：党参12g，黄芪15g，北沙参12g，麦冬12g。
加减法：气虚为主者，加黄精、玉竹、白术；阴虚为主者，加石斛、白芍、天冬、生甘草、生地、制首乌；兼脾气虚者，加太子参、黄精；便溏者，加山药、荷叶。
4小结
综观张老诊治冠心病的医论与治则治法经验，始终把握虚损为本因，邪实为标症；治心不忘整体，祛邪不使伤正；阴阳气血不足与痰气瘀虚实夹杂虽宜兼治，而主次偏重不同，标本缓急有异，临证审病因人因证务求精详；组方投药则规矩变通兼备，故其疗效佳良。
上海市宝山区中医医院(上海，201900) 郭良集