临证心得 09年临证得失总结【原创】

每年都要做的一个功课，可是去年一直到现在都太忙了，好多病例都在脑袋里存着，原本是要在元旦的时候整理一下，可是还是有事情耽搁了，回头想想，既然大块的时间没有，那就有时间总结一些好了，发这里一个是能够多多交流，另一个也是给论坛多加几块砖头
此贴会保持更新一段时间，但限于水平浅薄，不正之处肯定多多，望多批评指教

水肿一例 2009年夏季
女，75岁，本身小腿浮肿多年，平时爱打麻将，近日来，右脚脚面在几天之内肿的很厉害，犹如萝卜，去郑州市铁路中心医院检查，尿常规，无异常，骨科检查无异常，开了一些药物(具体记不清了)回家后吃了两天没有效果，停止西药，到本市一本草药房挂了专家号，前后吃药15天，无明显好转，且每剂药皆在25元以上，无奈找于笔者，初诊，舌质淡红，略胖，白苔，微厚，两侧无齿痕，平时有高血压，多年气管炎，常年吃降压药，平时白天总是困，爱打哈哈，夜尿多，大便正常，略湿，一天一次，小便清长，无任何灼痛感，脉象沉紧(时间长了，其实脉象有几次变化，现在记不清楚了)水肿的部位在腰部以下，主要是右脚和双腿的小腿迎面骨浮肿，以右脚为重
辩证，水肿一证，主要牵扯肺脾肾，此患者平时易困，气管炎，肺经有老毛病，舌苔微白厚，大便略湿，脾运化能力不足，腰部以下多为阴水，右脚属阳，夜尿多也说明了此水肿的根源在于肾阳不足因此一诊用了防己茯苓汤加减(考虑到患者年龄，先以稳为主，没有加附子肉桂等)投石问路，三剂过后，小腿浮肿下去不少，白天不是那么容易困了，但是右脚浮肿基本上没太大变化，二诊时候在原方的基础上家制附子，官桂，防风，车前子，川牛膝，三剂过后，脚面浮肿下去大半，且夜尿由原来三次减少到一夜一次，之后用此方续服9剂，中间曾买来一盒六味地黄丸，一天吃一次，意为阴中求阳(易防止一味的利水伤阴)，整个过程中小便一直没有灼烧感，且没有感觉到心烦(没有伤及阴)前后服药两周，浮肿全消，右脚也恢复如常，穿鞋非常舒服，期间睡眠良好，且食欲增强，老奶奶很是高兴，笔者也赚到了一份老奶奶亲手包的香喷喷的饺子，甚是开心

急救两例 2009年夏季
一例是笔者的一位朋友，女，27岁，在外地工作，患子宫内膜异位症好些年了，早些年多方求医无果，后来渐渐的靠自己调理身体，也就喜欢上了中医，并与笔者成为铁杆好友，但是每月例假依旧会痛的死去活来，这次是晚上，痛经，症状除了痛经之外，还伴有出冷汗，吸不上气儿，整个后背脊椎痛的不能弯曲，且感觉督脉非常的冷，情况已经很危险了，自己也不肯去医院，我是离的很远，还好她一朋友在身边，她的情况都快阳气衰竭了，赶紧用了两支生脉饮加上右归丸同时服下，用暖水袋暖督脉，一会儿才算缓过来，当时情况很危险，至今印象深刻
第二例也是笔者亲戚，女，47岁，前因是夏季出游，漂流，在水中泡了5个多钟头，且本身脾肾阳虚，平时就会有水汽凌心的情况出现，这次回来后，腰部剧痛，但是无任何扭伤，没有气滞血瘀，回来第二天在家中大便时大便失禁，浑身冷汗，心脏痛，吸不上气，非常危险，随即用了生脉饮(红参)加附子理中丸一把，过了20分钟左右转危为安
以上两例虽然都危险，但是症状没有太大的不同，根本原因都是脾肾阳虚，阳气将衰竭，因此笔者身边常备的药物不是一般人家所备的速效救心丸，丹参滴丸等，而是备的生脉饮，附子理中和右归丸，有了这些，心里就多了一份踏实

阴虚生痰一例 2009年夏季
此为笔者好友，喜爱中医，一起吃饭时谈及自身的情况，进来痰很多，但是吃了不少药物没有效果，问其所吃何药，答曰，藿香正气水，问其为什么吃这个，答曰，脾为生痰之器，肺为储痰之器，这个药不就是健脾燥湿的吗？不对吗？看其舌质，舌红的像朵大红花似的，脉象沉细，典型的阴虚生热，热炼津液成痰的症状，这种情况下去吃燥湿之物，无疑是火上浇油，后问其嗓子是否感觉痛，干，答曰，是
随即先用清热解毒口服液，服用三天，之后改用六味地黄丸，嘱咐其吃完一盒，且平时每天按揉左右足三里各30分钟，朋友倒是听话，六味吃完，痰也一点点的消失了，此例记录于此的目的是为了纠正下不少人容易犯的一个错误，那就是见到痰就知道健脾燥湿，只知道脾为生痰之器，肺为储痰之器，殊不知阴虚生热可生痰，肾水上翻可成痰，脾肾阳虚可生痰等等，具体治疗时还应细心辩证，认真对待

恶心，呕吐一例 2009年夏季
患者女，是笔者母亲，食伤恶心，想吐，苔白腻，舌质淡红，两边略有少许齿痕，刚开始辩证不清晰，予以藿香正气和胃化痰湿，加按肝经太冲，行间，中脘，章门，期门，伏兔，效果不好，我是不想让母亲吐，吐了伤阴伤正气，可是经过一番努力后，还是没能止住，最后还是吐了，之后是好受些了，但是也确实伤气阴了，心烦，出汗，说话声音低微，我又仔细的想了一下，我不应该用藿香正气，因为这些痰湿是在膈以上了，应该及时的吐出来，之后再用消导法健脾和胃缓缓下行，而不应该用藿香正气去化，结果等于说是我这边和身体想吐这种冲动在较劲，结果最后还是吐了，还内耗了不少正气，得不偿失，想清楚后就开始变法，先用吴茱萸研磨成粉，加醋拌均匀，敷双脚底涌泉穴，下气，止呕，先不吐再说，之后用两倍剂量的健脾丸，按揉左右足三里各一个小时，三餐皆是小米粥加少量山药和大枣，晚上按揉背部腧穴加三焦经液门，肾经太溪，复溜，睡觉时用暖水袋暖任脉下丹田气海，关元，基本依上法调理3日基本无恙
这例的收获也正是刚开始用药的失败处

小柴胡汤证几例2009年夏季到冬季
对于经方，笔者目前阶段的理解是只看证不看病，只要是证对头，不用管什么病，都可以用，同时，要抓主证，不必所有的症状都要问的清清楚楚，今年笔者用小柴胡次数很多，仅找几例较有代表性的谈一谈
第一例，笔者同事，一个办公室的，主诉太阳穴痛，后脑勺晕，僵硬，有些怕冷，在办公室没有药物，就用点穴，取穴风驰，风府，大椎，肝经太冲，下班之前缓解不少，嘱咐其回家喝一包小柴胡颗粒睡觉，第二天来见，一切恢复如常
第二例，笔者亲戚，前一天眼睛无恙，早晨起来发现眼睛不舒服，中午眼疾加重，大眼角红，痒，痛，且伴有口苦，太阳穴痛，舌两边清晰齿痕，脉象弦，数，略滑，先是买来眼药水，至睡觉前隔1个小时滴一次，同时取穴肝经太冲，左右各按揉将近40分钟，买来栀子50g，煎汤，用此来冲小柴胡颗粒两包，服下晚上临睡前续服一包(方法如前)，第二天早晨起来眼角已经不红，不痒，不痛，随即停药，至今未复发
第三例，笔者亲戚，本身脾气不好，工作压力大，晚上回家跟我说头太阳穴痛，脖子僵硬，口干想喝水，用葛根煎汤冲服小柴胡颗粒两包而愈

治疗头痛一例 2009年春季
此患者是网上的，在内蒙，女，55岁，偏头痛，6年，多方治疗无效，且所有检查全部正常，血压正常，没有高血压病史
其实常见的头痛如：气虚头痛，血虚头痛，血瘀头痛，风寒头痛，风热头痛，湿阻头痛，肝阳(风，火)头痛等等
通过视频还有问诊等一些手段，其痛的部位是抽痛，刺痛，舌质暗紫，应有淤血，且痰多，舌有齿痕，夜间加重(夜间阴胜，心气虚)且夜间胸闷(胸阳不振)且有强耳鸣，且头痛偏左。
俺认为重点在于淤血，还有就是阳虚，因受到一位老师启发，用了川芎茶调散加入计量相对大些的川芎，当归，白芍，赤芍，红花，桃仁，茯苓，半夏，薏苡仁等
但是这里本身川芎茶调散除了川芎外每位药物用量都很少，其实也就是借助它的上升之力把前面的那些药物引上去发挥效果，但是用量要小，不然就喧宾夺主。同时加入全蝎，蜈蚣等祛风通络，吃了一周的药了，头痛已经大大减轻，耳鸣也减轻了不少，通过这里病，让俺的思路也扩充了不少，所谓的引经药物，可以不单单是一味两味药物，也可以是整个一个方子，就如此例所用的川芎茶调散
同时，对于耳鸣的思考，不单单是肾虚还有肝阳上亢才会导致耳鸣，中焦气虚，血脉不利，上焦气(内经有原话，上焦之气不足.中焦之气不足下焦之气不足)都会导致耳鸣

治疗噎膈一例 2009年春
患者男，30岁，黑龙江人，近来感觉食道，咽喉有压迫感，臆气，肋胀，痛，但是没有便血等血结症状，知其病还在气结，比较好治，就用了启膈散加厚朴，木香等，前后加减治疗将近两周(中间曾用过左金丸)而愈
体会：此患者还年轻，因该是食管炎等早期(此病有报道说男性青年人得的比较多，忘记在哪里看到了)分为气结，血结，痰结，火结，食结等
气结用启膈散，血结用通幽汤，如果发展严重的话就比较难治疗了，此患者刚刚发现情况就告诉我，然后就开始治疗，症状消失较快，后嘱咐其再服用几剂药物巩固。

口臭一例 2009年夏季
网诊，患者10年的病史，多方治疗无效，那就肯定不是常规疗法可以搞定的了，而常规的疗法不外乎清胃热和消积食，此患者女，有便秘，肚子胀，完谷不化，怕冷，腰酸，眼睛畏光，口渴，口臭有饭菜味道，味道很大，俺是这样分析的：
一，寒
二，寒极生热
三，脾肾阳虚
则：脾阳虚便秘，宿便滞留体内，上熏而口臭脾肾阳虚，则导致完谷不化，消化不好，形成积食寒重化热，则胃内伏火
此病开始时治标，清胃热，消积食之后就以温肾脾之阳入手，其中用了大剂量的生白术(专治脾阳虚便秘，也就是冷秘)还有附子，袍姜，艾叶，肉桂等辅以党参，当归，白芍扶正益气活血通络，加入少量知母清中焦之热，防止药性太过，生多余之热，加麦冬少量和知母意和，加焦三仙清理积食标本兼治前后10天结束战斗
按：此病为什么开始的时候十几年也没有治好？
其实在于
一，医生一门子的清热
二，或者消积以上只能有一定的缓解，只能在最开始的时候有些效果三，有些医生看到了脾肾阳虚的症状，就一味的温热药往上上！结果本身体内就有寒极化热之热这样就加重了其热，口臭又得到了增加，就这样怎么也好不了所以必须早期清热消积食为主后期以温通药为主，辅以少量清热药和消积食药物为辅才能标本兼治，已毕全效！

夜半子时病的治疗 2009年夏季

此方法是从孙朝宗老先生处学来，刚得知此方法的时候真是舒服，看着其思路是赏心悦目，真是独辟蹊径，更加深了俺对于经典的兴趣和对经典的崇拜，其实就是内经的一句话：“凡十一藏，决取于胆”
具体的看看《灵枢.顺气一日分为四时篇》就清楚了，胆平则十一脏安，胆病则十一脏皆受其害，他是个枢纽的作用，枢纽动则健运不息，停则运化不周，胆主清，主决断，人气至夜半，胆主之，真气运行正常，则气机通畅，此为少阳生升之气，方用生酸枣仁和甘草两味药，按照子午流注先其时的原则在晚11点前服用，不管是什么病，只要是在晚上子时发病的，都可以药到病除，有别于常规疗法，但是效果之好确实惊人，俺有位同学，每到晚上夜半就拉肚子，一个多月了，什么药吃了都不管用，俺就是用了这个方法，吃了3天的药就好了，感觉非常兴奋，加大了俺对内经研究的无限兴趣，估计类似的方法还很多，原来读书还是读的太过粗略了

未完，待续

下次更新的时候大概要等到过年的时候才有空了

刚发现
中间有一个重复了
真是不好意思
麻烦哪位有权限的删除下
谢谢

非常好的案例，谢谢楼主的无私奉献。

回复 14# 听雨潇潇


谢谢，以后多交流

阴虚生痰的治法，为薛立斋所开创，经张景岳发扬，至王孟英则趋于大成，而现在能辨别这个的，几乎为凤毛麟角。在我们的论坛，能看到这样的案子，可知大道不孤！

作者勤于思考，勇于实践，学而用之得法，学习了。

党参，苏子，黄精，熟地，山药，气虚加黄芪，阳虚加少量的附子

党参9、苏子4.5、山药10、黄精6、熟地30、黄芪12、附子1.5

对被西医治逆小孩(熟地10，其它也相应减少)，长期流涕、舌红，喉痒有痰，神效。

有时带有过敏慢性、痒得狠的，加细辛0.5克、五味子3，生姜三小片，红枣若干！

回复 16# 董红昌





其实哈，我倒是觉得现在这种情况的蛮多的，单纯的脾虚生痰的倒是不是很多了，其实我觉得中医上所谓的流派，并不是这个流派的开山祖师所创造的，不是他们创造的，而是当时的自然环境，社会环境所创造的，而各流派的开山祖师，也只是顺应自然而已，比如说温病学派，用药多寒凉，这个不是这个学派的特点，而是当时环境的特点，产生的疾病多需要寒凉之物治之，因此，多用寒凉也是理所应当，如果这个时候死读书，只看书本，不看实际情况的话，那只会误诊，再如老李的脾胃学说，也是当时环境所产生，他的脾胃学说只是反应了当时的环境而已，自然而然的形成的，再如如今的扶阳派，呵呵，其实我个人来讲附子蛮常用的，但是那只是对症施治，病人需要附子，我当然要用附子，但是我和扶阳派压根儿扯不上关系，所以我觉得在读古人书的时候，为了不片面的掌握，应该结合当时的历史自然环境去读，这样才能在吸取作者书中精华的同时，思维不被限制，不片面，再如药物吧，比如说石膏，有的书上说是大寒，有的说小寒，到底是怎么样呢？其实都没错，而是各时期的环境不同罢了
其实古今大家无一不是博览群书，叶天士他没读过伤寒吗？怎么可能，应该说是精通伤寒杂病论，但是临床上用的不多(但是只要是用的，却都十分精彩，可见水平之高)
为什么用的不多？环境二字，这个环境有自然环境，还包括人体内部的环境，不是叶不常用伤寒，而是环境所致，没太多这个机会
拙见