薛立斋医案点评

车驾王用之，卒中昏愦，口眼喎斜，痰气上涌，咽喉有声，六脉沉伏，此真气虚而风邪所乘，以三生饮一两，加人参一两，煎服即苏。若遗尿手撒，口开鼾睡为不治，用前药亦有得生者。夫前饮乃行经络治寒痰之药，有斩关夺旗之功，每服必用[url=]人参两许驾驱其邪而补助真气，否则无益，适足以取败矣！观先哲用芪附、参附等汤，其义可见。

按：此证当为素体心脾不足，脾虚则生痰，心虚则气怯，气怯则心主易受经络之邪，以心主脉也。故外感风邪，经络受之，引动痰饮走注，心虚无以抗邪，心包代受之，而成昏聩之证，叶天士云：“平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭”，可做参佐；口眼喎斜，其病在络，金匮云：络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂；痰气上涌，咽喉有声，风痰上涌之征。然风痰在经之证，脉当浮滑，今脉反沉伏，可知真气之虚，以三星饮(南星、 [url=]川乌、 [url=]附子、[url=]木香)加人参，急攻经络中走注之风痰，故君以人参直补心脾之虚，臣以南星去经络之风痰，佐以附子、乌头走络开闭，使以木香理气，君臣之治可为明了。若遗尿手撒、口开鼾睡，真气离散，无以固摄五脏，故为不治。

回复 1# 董红昌


州判蒋大用，形体魁伟，中满吐痰，劳则头晕，所服皆清痰理气。余曰∶中满者，脾气亏损也；痰盛者，脾气不能运也；头晕者，脾气不能升也；指麻者，脾气不能周也。遂以补中益气加茯苓、半夏以补脾土，用八味地黄以补土母而愈。后惑于《乾坤生意方》云∶凡人手指麻软，三年后有中风之疾，可服搜风、天麻二丸以预防之。乃朝饵暮服，以致大便不禁，饮食不进而殁。愚谓预防之理，当养气血，节饮食，戒七情，远帏幕可也。若服前丸以预防，适所以招风取中也。

按：立斋论病，先辨体质，以别阴阳。如魁伟之体，气盛于外，故阳气最易亏损，是其治也当顾护阳气为先。内经云：清阳出上窍，实于四肢。是劳则头晕，手指发麻，可知清阳不出，阳气不周，此皆中虚之证，以劳倦伤脾，麻属气虚也；中虚则不运，湿聚则为痰，故有中满吐痰之证。立斋以补中益气与六君合法以治其标，六君以健脾、和胃、下气、消痰，补中以升清阳，其治看似简单，却别出心裁。中气久虚，则水谷不能荣养先天，阳精不藏，阴精不化，故治以八味丸，平补阴阳，以做后天化生之资。

回复 2# 董红昌


吾师佥宪高如斋，自大同回，谓余曰∶吾成风病矣，两腿逸则痿软而无力，劳则作痛如针刺，脉洪数而有力。余告之曰∶此肝肾阴虚火盛，而致痿软无力，真病之形，作痛如锥，邪火之象也。用壮水益肾之剂而愈。先生曰∶向寓宦邸，皆以为风，恨无医药，若服风剂，岂其然哉，乃吾之幸也。窃谓前症，往往以为风疾，彻用发散，而促其危者多矣。

按：两腿逸则痿软而无力者，宗筋失润，不能束骨也；阳气烦劳则张，故劳则作痛如针刺者，阴液不足，阳盛而动，侵害荣血，血不能润筋也；脉洪数而无力者，责之脾虚不足，阴火下陷，用李东垣法，如补中之类；脉洪数有力者，可知营血行于脉道，为火热鼓动，四处流溢也。故当补肝肾之不足，清火热之有余，知柏地黄主之。

回复 3# 董红昌


大尹刘孟春，素有痰，两臂作麻，两目流泪，服祛风化痰药，痰愈甚，臂反痛，不能伸，手指俱挛。余曰∶麻属气虚，因前药而复伤肝，火盛而筋挛耳。况风自火出，当补脾肺，滋肾水，则风自息，热自退，痰自清。遂用六味地黄丸、补中益气汤，不三月而痊。


按：肾水不充，则龙木挟水而妄动，在胃则膈满痰逆，在鼻则浊涕横流，在眼则经风流泪，其化源一也。魏柳州云：木热则流脂，断无肝火盛而无痰者。两臂做麻者，营气亏损，脾营不能充于四肢也，故立斋言为气虚。不明此理，虚以实治，投以祛风，则阳气更张，故痰愈甚；投以消痰，则脾营益损，营损则脉道不通，营血不能荣于四末，故臂反痛，不能伸，手指俱挛。是当治以六位地黄汤，滋水柔肝，则冲气自平，拘挛自消；投以补中益气汤，滋脾营，补肺气，则阳气自周，而麻痛自消。

回复 4# 董红昌


外舅，年六十余，素善饮，两臂作痛，恪服祛风治痿之药，更加麻木发热，体软痰涌，腿膝拘痛，口噤语涩，头目晕重，口角流涎，身如虫行，搔起白屑，始信。谓余曰∶何也?余曰∶臂麻体软，脾无用也；痰涎自出，脾不能摄也；口斜语涩，脾气伤也；头目晕重，脾气不能升也；痒起白屑，脾气不能营也。遂用补中益气加神曲、半夏、茯苓三十余剂，诸症悉退，又用参术煎膏治之而愈。


按：此案当参前案“一男子，体肥善饮，舌本硬强”，所不同者，此案初病两臂作痛，此为胃中气衰，不能上养筋骨也。叶天士云：阳明脉衰，肩胛筋缓，不举而痛，治当通补脉络，莫进攻风。故此案以补脾益气为本，六君以和调脾胃，补中以升举胃气，嗣后又专用参术膏建中实胃以固其本。立斋论病，可谓要言不繁，直中肯綮，另人赏心悦目，即如此案。

回复 5# 董红昌


秀才刘允功，形体魁伟，不慎酒色，因劳怒头晕仆地，痰涎上涌，手足麻痹，口干引饮，六脉洪数而虚。余以为肾经亏损，不能纳气归源而头晕；不能摄水归源而为痰；阳气虚热而麻痹；虚火上炎而作渴。用补中益气合六味丸料治之而愈。其后或劳役或入房，其病即作，用前药随愈。

按：色夺肾精，酒助湿热，精夺则肾中空虚，湿热乘虚下注。湿热浸淫，则肾不纳气而头晕仆地，水精不化而水泛为痰；又因劳则伤脾，脾营亏损，卫阳内陷，故有虚热；痹属不通，麻属不荣，脾营亏损，脉道不充，四末不荣，脉道不通，卫不独行，故痹而不通；怒气动肝，虚火上炎而作渴。是当晚服补中，药随胃气入于阴分，以提郁陷之阳气；晨服六味，药随胃气入于阳分，以清浸淫阴分之湿热。此为立斋不朽之发明也。

回复 6# 董红昌

宪幕顾斐斋，饮食起居失宜，左半身并乎不遂，汗出神昏，痰涎上涌。王竹西用参芪大补之剂，汗止而神思渐清，颇能步履。后不守禁，左腿自膝至足肿胀甚大，重坠如石，痛不能忍，其痰甚多，肝脾肾脉洪大而数，重按则软涩。余朝用补中益气加黄柏、[url=]知母、麦门、五味煎送[url=]地黄丸，晚用[url=]地黄丸料加[url=]黄柏、[url=]知母数剂，诸症悉退。但自弛禁，不能痊愈耳。

按：饮食不慎则伤胃，起居不慎则伤肝，胃虚则食不纳，肝虚则血不藏，不藏不纳肝无血荣，阳气不能从左升，而邪中之，故有左半身并不遂之证；汗出痰涌者，下虚不固，龙火飞扬也；神昏者，血不荣心，相火乘之也。故急用参芪大补，以固元气之将脱，元气回则当以大剂六味地黄汤，救其肝肾不足，痰饮之泛滥。然只以参芪固脱，而不及滋补肝肾，故犯禁则湿热痰饮乘虚下流肝肾，故左腿自膝至足肿胀甚大，重坠如石。李东垣云：脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。故朝用补中以提陷升清，加麦冬、五味以滋上，而水化有源；黄柏、知母以清下坚阴，使阳不飞跃；送服六味地黄丸者，清阳分之湿热，滋肝肾之不足也；晚服知柏地黄者，药随胃气入阴分，清阴分之热，补阴分之不足也。千古以来，治病之道，能化繁为简者，仲景之下，独见立斋。此案当可为立斋鸣不朽，后人之讥谤立斋者，几人可与其并肩？


又按：中风当分左右，右轻而左重，以左主肝肾，有形之精血大伤也。但自弛禁，而不能全复者，自度可能有二：一者，真元已伤，非药力能达，此天命也；二者，阴分邪退后，似当兼佐一二分行血之药，如牛膝、益母草之类。

回复 7# 董红昌


一儒者，素勤苦，恶风寒，鼻塞流清涕，寒禁嚏喷。余曰∶此脾肺气虚不能实腠理。彼不信，服祛风之药，肢体麻倦，痰涎自出，殊类中风。余曰∶此因风剂耗散元气，阴火乘其土位。遂以补中益气加麦门、五味治之而愈。

按：饮食伤胃，劳倦伤脾。故勤苦之人，脾气先亏，脾气不充，则肺无所受，肌腠不密，皮毛不固，而易受邪气，当滋其脾肺之气，阳旺正盛则邪自去，此证东垣论之甚详。虚以实治，反以风燥之药劫伤脾胃、夺阴液，故肢体麻倦，痰涎自出。故以补中益气汤，充养脾肺，麦冬、五味收敛阴液，其治可参“州判蒋大用”一案，然此处脾胃根基尚在，故不必用八味地黄以补脾胃之本也。

回复 8# 董红昌


庠生陈时用，素勤苦，因劳怒口斜痰盛，脉滑数而虚，此劳伤中气，怒动肝火，用补中益气加山栀、茯苓、半夏、[url=]桔梗，数剂而愈。

按：劳则伤脾，怒则动肝，肝火夹痰上逆，胃气受克，故口斜痰盛，脉数滑而虚。是此证为脾虚肝乘，故以补中健脾益气，中气实则肝木不能犯，加栀子清肝火，茯苓、半夏和胃降逆，桔梗以开肺利窍，是可知痰虽盛而吐之不利也。

回复 9# 董红昌


先母七十有五，遍身作痛，筋骨尤甚，不能伸屈，口干目赤，头晕痰壅，胸膈不利，小便短赤，夜间殊甚，遍身作痒如虫行。用六味地黄丸料加山栀、[url=]柴胡治之，诸症悉愈。

按：《素问.举痛论》言痛证之因有二：客于脉外则血少，客于脉内则气不通。然不论客于脉外还是脉中，其实质皆为血气不能荣，不荣则痛。如寒邪伤营之麻黄汤证，寒客脉中，经脉绌急不通，故络脉之血气不能灌注于经，以至于经脉空虚，与络脉相引而痛也。究其实质，不过脉道为邪气所阻，血气不能荣养经脉也，此为邪实之证。

而内伤杂病，多为血气亏损，以至于脉道不充，血气不荣养肌肤，故遍身做疼，即如此案。高年之人，经久消耗，故精血亏于下，以至于脉道空虚，故遍身做痛；肝藏血主筋，阴亏于下，阳陷入阴，则肝得热而无所藏，血气流溢失度，故筋无所荣而痛急而僵；肝无所藏，如木之无根，故无风自摇而见头晕；肝热则龙火飞扬，故口干目赤；木从水生，龙从水出，故龙火之升必兼水湿，木火乘土侮金，故有痰雍胸膈之证；小便短赤，阴亏热客也；夜间殊甚者，夜则阳入于阴，蒸腾津液也；遍身作痒如虫行者，血枯风动，风淫所化也。故以六味地黄丸补肝血，滋肾水，肾得滋则湿痰自不生也；加栀子合丹皮以透泄阴分之热，阴分不热，则龙火自平也；最妙柴胡，从阴引阳，使血热从气分而散，高古峰之滋水清肝当从此出。

回复 10# 董红昌


一男子时疮愈后，遍身作痛。服愈风丹，半身不遂，痰涎上涌，夜间痛甚。余作风客淫气治，以地黄丸而愈。

按：张仲景云，疮家不可发汗。以阳热雍聚，留而不散，而成疮疡。故疮家本为血虚有热，血虚有热则肝受之，是再经发汗劫夺津液，则有风动痉挛之变。而医者昏昏，或潦草应付不问病史，或昏昧无知不明病理，而投以愈风丹。不知时疮愈后，遍身疼痛者，为血虚有热不能荣养皮肤，只可清润以柔肝生血，不可再发汗行经。愈风丹中虽有大队滋润之药，然药性偏温，且羌活、独活最能引动相火上行，相火灼精为痰，以至于阴精亏损于下，痰涎升于上，而见半身不遂，痰涎上涌之证；夜间痛甚，阳盛灼阴。故立斋以六味丸补肾水，生肝血，清湿热，初则血中热盛当入柴胡、栀子，继则专用六味丸补肝血则证自平。

回复 11# 董红昌


一妇人，因怒吐痰，胸满作痛，服四物、二陈、芩、连、枳壳之类不应。更加祛风之剂，半身不遂，筋渐挛缩，四肢痿软，日晡益甚，内热口干，形体倦怠。余以为郁怒伤脾肝，气血复损而然。遂用逍遥散、补中益气汤、六味[url=]地黄丸调治。喜其谨疾，年余悉愈，形体康健。

按：怒动肝火，客犯脾胃，而有吐痰、胸满胁疼之证，当用丹栀逍遥散。而杂透燥药，清痰理气，阴血暗耗；更以祛风热药，助热伤肝，热淫于肝则血不能藏，筋不能润，而身不遂，筋渐挛缩，四肢痿软之证；日晡益甚，内热口干，形体倦怠者，脾营亏虚，阴火上乘之故也。故先当以丹栀逍遥散，散肝经之郁热；继则补中益气汤，散阴火之郁陷；自始至终，皆当送服六味，以补肾生肝。

回复 12# 董红昌

一男子，卒中，口眼喎斜，不能言语，遇风寒四肢拘急，脉浮而紧，此手足阳明经虚，风寒所乘，用秦艽[url=]升麻汤治之，稍愈，乃以补中益气加山栀而痊。若舌喑不能言，足痿不能行，属肾气虚弱，名曰痱症，宜用[url=]地黄饮子治之。然此症皆由将息失宜，肾水不足，而心火暴盛，痰滞于胸也。轻者自苏，重者或死。

按：阳明为金，以通降为用，主润宗筋，布气于四肢，收摄一身之肌肉。是口眼歪斜者，胃虚热郁，胃不能收摄于上也；遇风寒则四肢拘急，胃虚阳气不能充于四肢也；不能言语者，心开窍于舌，胃虚热郁，郁热偕心火上逆也。故先治以秦艽升麻汤，以葛根、升麻、白芷发散胃中郁热，升举胃中之清气；秦艽、桂枝、防风行经活络，驱散经络中之邪气；人参、芍药、甘草补虚安中，以实胃气。邪去正安，则直用补中益气汤加栀子补脾胃之足，散上焦之郁热。若“舌喑不能言，足痿不能行”，是胃虚热郁，心火不能下降，谷气不能下行，宗筋不润，久则肝肾亏损，宗筋弛纵，不能束骨利机关也。故治以地黄饮子，其中熟地、巴戟、山萸、[url=]肉苁蓉，滋肝肾，荣宗筋；[url=]五味、麦冬以敛养心阴，石斛清胃热养胃阴，心胃之火不亢，则可导之以[url=]茯苓、[url=]远志下交肾水；佐以菖蒲开窍，则语声自出，桂附行经则邪气自去。

回复 13# 董红昌


一老人，两臂不遂，语言蹇涩。服祛风之药，筋挛骨痛。此风药亏损肝血，益增其病也。余用八珍汤补其气血，用地黄丸补其肾水，佐以愈风丹而愈。

按：损于上者，补其气；损于下者，滋其血。两臂不遂者，胃虚不能充养于上也；语言蹇涩者，脾营亏损不能生血，心无所受也。此当用黄芪建中汤，调理中焦，生营益气，兼去风邪，则诸证自解。而不知标本，专事风燥，中焦不治，累及下焦，则营伤及血，血伤及阴，而有肝肾亏损，筋挛骨痛之证。故以八珍大补中焦气血，地黄丸滋水生肝，少佐愈风丹柔剂祛风，可谓标本兼顾而分明。

回复 14# 董红昌


一男子，体肥善饮，舌本硬强，语言不清，口眼喎斜，痰气涌盛，肢体不遂。余以为脾虚湿热，用六君加煨葛根、山栀、神曲而痊。

按：体肥善饮者，湿热凝结之体，是当斡旋脾胃为本；脾经上膈挟咽，连舌本、散舌下，其病则舌本强痛；口眼?斜者，胃虚则不能上约肌肉也；痰气涌盛，湿痰之证；肢体不遂，脾虚不充于四肢，痰湿乘虚走注。故治以六君斡旋脾胃，加葛根以消酒毒，栀子以清湿热，神曲健脾胃，化酒积，消痰饮。

回复 15# 董红昌


一妇人，脾胃虚弱，饮食素少，忽痰涌气喘，头摇目札，手扬足掷，难以候脉，视其面色，黄中见青，此肝木乘脾土，用六君加柴胡、[url=]升麻治之而苏，更以补中益气加半夏调理而痊。

按：脾胃中虚，饮食素少，则血化无源，下焦空虚，肝不得滋，郁于下焦而上犯脾胃，故痰涌气喘；下焦空虚，脾胃不实，则肝风妄动，无风而摇，头摇目札，手扬足掷。故以六君调和脾胃，加柴胡、升麻以散肝木之郁陷；继则以补中益气，斡旋脾胃，使少阳之气从左而升，则肝气借胆气之疏达而疏泄，自无肝郁犯脾之弊。

回复 16# 董红昌


锦衣杨永兴，形体丰厚，筋骨软痛，痰盛作渴，喜饮冷水，或用愈风汤、天麻丸等药，痰热益甚，服牛黄清心丸，更加肢体麻痹，余以为脾肾俱虚，用补中益气汤、加减八味丸，三月余而痊。以后连生七子，寿逾七旬。《[url]https://www.tcmbe.com/lilunshuji/waikejingyao/index.html中医书籍：外科精要_blank]外科精要》云∶凡人久服加减八味丸，必肥健而多子。


按：形丰体厚，则外实内虚，痰浊易生。脾虚于中，不能灌溉四旁，则四肢不用，浑身酸软；肾阴亏损，则骨内髓空，百节不荣，而做疼；脾虚不能行津液，故痰生；肾虚引水自救，故做渴；阴虚阳郁，故欲饮冷水。故愈风汤、天麻丸风药耗气伤血，是痰愈生，而热愈炽；见其热炽痰盛，服以牛黄清心，则苦燥伤阴，香窜耗气也，故更加肢体麻痹，麻为血不荣，痹为气不通也。此皆以有邪之药，治无邪之病也。故以补中益气加半夏、茯苓以救脾和胃，中气实则痰不自生；六味丸补阴生血，加肉桂，以散阴分之阳郁。立斋甚重视服药的时间，故推敲此证当晨服补中以助生气，晚服六味以生阴血，辅以肉桂散发阴分之阳郁，使其从阴而出也。

伷云，家母久患心腹疼痛，每作必胸满，呕吐厥逆，面赤唇麻，咽干舌燥，寒热不时，而脉洪大，众以痰火治之，屡止屡作，迨乙巳春，发热频甚，用药反剧，有朱存默氏，谓服寒凉药所致，欲用参、术等剂，余疑痛无补法，乃请立斋先生以折中焉。先生诊而叹曰∶此寒凉损真之故，内真寒而外假热也，且脉息弦洪而有怪状，乃脾气亏损，肝脉乘之而然。惟当温补其胃。遂与补中益气加半夏、茯苓、吴茱、木香，一服而效。家母病发月余，竟夕不安，今熟寐彻晓，洪脉顿敛，怪脉顿除，诸症释然。先生之见，盖有本欤！家母余龄，皆先生所赐。杏林报德，没齿不忘。谨述此，乞附医案，谅有太史者采入仓公诸篇，以垂不朽，将使后者观省焉。嘉靖乙巳春月吉日，陈湖眷生陆顿首谨书。

按：心腹疼痛，每当发作则面赤唇麻，咽干舌燥，胸满、呕吐、厥逆，乍看却为痰火阻滞中焦，清阳不展，中焦为阴邪所闭，故心腹作痛；痰随火起，胃气上逆故呕吐厥逆；痰火上乘于心，则虚烦不眠，心悸怔忪；上乘于肺，则胸胁满闷，咽干舌燥；痰火越于上，则面赤唇麻。《丹溪心法. 腹痛》云，或曰：痰岂能痛？曰：痰因气滞而聚，既聚则碍其路，道不得运，故作痛也。诸痛，不可用参、芪、白术，盖补其气，气旺不通而痛愈甚。白芍药，只治血虚腹痛，诸痛证不可用，以酸收敛。

然此案若真为痰火上逆，其热当蒸蒸而上，而不当寒热往来，脉当弦滑有力，而不当为洪大。不时寒热者，王太仆云：倏热往来，是无火也；脉洪大，为实则气分热实逼迫营血，其虚则为营血不足，阳气陷于阴分。以营血行于脉中为心所主，其脉洪，而脉大则主阳气有余，故阳气有余，逼迫营血则心受之，脉当洪大；而营血不足，阳气陷入阴分则心亦受之，亦见洪大脉。正因此证有虚实之别，故李东垣专立一章以作分别，具体请查看《内外伤辩惑论.辨证与中热颇相似》。

故此案细细推敲，当为脾胃亏虚，以至阳气内陷阴分所致，正东垣所云：至而不至，是谓不及，脾胃空虚，阴火乘其土位者也。脾胃亏虚，阳气内陷，中焦无阳以护，故心腹疼痛，不时寒热；阳气内陷，清阳不举，上焦为阴浊填塞，故胸满、呕吐、厥逆；阳气内陷营阴，煎熬营血，炼液成痰，故面赤唇麻，咽干舌燥。故以痰火治之，清痰理气，如二陈、黄连、枳实之类，则胃中气降，胃中气降则盘踞上焦之阴浊亦随之而降，故病可暂愈。然清痰理气之品毕竟伤胃，胃气愈伤则愈亦易发，发则再用清痰理气，胃气更伤，如此反复，则病渐深入，以其但治标而不治本也。故立斋治以补中益气汤升举阳气，加木香以运脾升清，加半夏、茯苓、吴茱萸以破寒、降逆、和胃，如此斡旋中焦，则清升浊降，阴阳交合，心肾相交，而能安寐，病遂自除。

回复 18# 董红昌


大司马王浚川，呕吐宿滞，脐腹痛甚，手足俱冷，脉微细，用附子理中丸一服益甚，脉浮大按之而细，用参附汤一剂顿愈。

按：此证“呕吐宿滞，脐腹痛甚，手足俱冷，脉微细”，乍看病在太阴，脾胃为寒邪盘踞。然论病当分虚实，寒实之脉细而有力，而此证脉微细，则说明此为里阳虚，非为寒邪实。故此证病在少阴肾阳虚衰，不能温化脏腑。因营出中焦，卫出下焦，下焦者，肾阳所居，主温化膀胱，蒸腾水液，津液得化，气化始出，卫气生发有源。卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也，故肾阳衰，则卫气绝，皮肤不温，手足逆冷。其呕吐宿滞者，以肾为胃之关，肾阳为胃阳之根，故肾阳衰则关门不利，水谷不化，气不下行；其脐腹痛甚者，以下焦无阳以护，脾胃为虚寒所踞也。是当急回肾中之真阳，温补脾胃元气，如伤寒论中之附子汤。然用附子理中汤，病反益甚者，以附子理中汤中附子与干姜相配，可激发阳气，破寒去饮，使阳气升发，抵御邪气外出；而本案则为阳虚生内寒，邪气本微，故当以补虚为主。是用附子理中汤则身中残余之阳，奋而欲出，故脉浮大；阳出则内寒，故按之脉细。是用人参以固欲脱之阳气，附子以回肾中之真阳，破中焦之虚寒，大剂与之，故可一剂而愈。

先生解释的“下焦空虚，脾胃不实，则肝风妄动，无风而摇”而与后面紧急着“头摇目札，手扬足掷”是否不妥？