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雷少逸临证医案研读

白头翁

白头翁

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2008/05/05
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雷丰，雷少逸，清代医家。著《时病论》，此贴医案即出此书，与同道共同研读，更望得高明指教

春温过汗变症

城东章某，得春温时病，前医不识，遂谓伤寒，辄用荆、防、羌独等药，一剂得汗，身热退清，次剂罔灵，复热如火，大渴饮冷，其势如狂。

1、医者为何用辛温发散？
2、后复热如火，其误何处？
3、当予何治？
 
是不是问题太简单了？
 
1、‘一剂得汗，身热退清’可见当有表寒见证
2、‘复热如火’，让我想起教材中的风寒、风热的分型，这种分型虽有可取之处，但对于外感类转变迅速的病证，难免僵化，让初学者误认为，感冒的证型是固定不变的-风寒治以辛温；风热施以辛凉，若按此施治，少有不误.随证立法，见机施药方为正见。
3、‘寒则热之，热则寒之’并不离经旨，然过犹不及又当别论

更医治之，谓为火证，竟以三黄解毒为君，不但热势不平，更变神昏螈 。
 
急来商治于丰，诊其脉，弦滑有力，视其舌，黄燥无津。丰曰∶此春温病也。初起本宜发汗，解其在表之寒，所以热从汗解，惜乎继服原方，过汗遂化为燥，又如苦寒遏其邪热，以致诸变丛生，当从邪入心包、肝风内动治之。急以祛热宣窍法，加羚羊、钩藤。服一剂，螈 稍定，神识亦清，惟津液未回，唇舌尚燥，守旧法，除去至宝、菖蒲，加入沙参、鲜地，连尝三剂，诸恙咸安。

何谓‘祛热宣窍法’？其药物组成如何？
 
《时病论》载有60法，作者言：“诸法皆丰所拟，乃仿古人之方稍为损益。所用诸药，佥细心参究，不敢随意妄用以误人。每法之后，又详加解释，俾学人知一药有一药之用。”

所以言法，而不言方。实作者苦心示人：法度可守；方无固定。正所谓有成方，无成病。读者细心揣摩，更得方药加减之妙，中医治病，对于应用的每一个药都能有其依据，方为入道。依据越可靠，你的用药效果才会更好。诸药杂陈，自己都讲不清楚为何而用的，非庸医为何？
 
春温甫解几乎误补案

三湘刘某之子，忽患春温，热渴不解，计有二十朝来，始延丰诊，脉象洪大鼓指，舌苔灰燥而干，既以凉解里热法治之。次日黎明，复来邀诊，诣其处，见几上先有药方二纸，一补正回阳，一保元敛汗。刘曰∶昨宵变证，故延二医酌治，未识那方中肯？

1、次日何以‘见几上先有药方二纸’？
2、凉解里热法 治之有误否？
 
学温病从《时病论》上入手，是个捷径，因为雷丰对前人经验做了总结，并进一步简化了方药。这些方药简洁而有效，为历代温病学者所称道，足可师法。赞一个。
 
回复 7# 董红昌


其自序中说：“一岁中杂病少而时病多，若不于治时病之法研究于平日，则临证未免茫然无据。”

现在的大环境，单用中药来治疗时病的确实很少了，不过，经西药久治难愈的却也常常见到
 


我个人觉得，其实不必拘于时病，因为很多杂病的起病原因都是因为外感后了而未了，外邪久居身中产生的。
 
回复 9# 董红昌


正是，看看仲圣、叶香岩从何处成名就清清楚楚了偏偏现在的人把外感病当做皮毛而不屑一顾
 


1、另找了大夫，虽未服其药，但一定是药后变证，病家不安之故。
2、大热、大渴、脉洪大。阳明气分热盛之证。凉解里热法【鲜芦根(五钱) 大豆卷(三钱) 天花粉(二钱) 生石膏(四钱) 生甘草(六分)】用于‘温热之邪，初入于胃者’ ，显然力有不足，愚意以为不如清凉荡热法∶【连翘(四钱，去心) 西洋参(二钱) 石膏(五钱，煨) 生甘草(八分) 知母(二钱，盐水炒) 细生地(五钱)
加粳米一撮，煎服。】更切合.

病如千层糕，由轻渐重，其中多少层次？.不及、太过也许仅仅差之毫厘，最理想的就是当前用药恰和刻下病机，药投如桴鼓之应，方为老到。可惜修为尚浅，难有此化境哦
 
回复 6# 白头翁


书接上回

前面说到病家拿出两个处方请教，雷丰也难免心里没底，说了句：‘看看患者啥样再说’，即奔病床而去.

但见患者‘覆被而卧，神气尚清，汗出淋漓，身凉如水’还好是‘六脉安静，呼吸调匀’，雷大夫也是长出一口气说到：甭怕了，没啥大事，还没到虚脱的程度呢如果因为看到汗出淋漓，就用了温补的方子，怕是妨碍了邪气外解的出路，反而麻烦。我再开个方子就是.


此处问一问论坛诸贤，当以何法治之？
 
跟着学习。
白版是想给初学者领个路吧。
可以起个名叫：初级教室 或初级课堂
 
回复 13# 想一想


还当不了老师，只是互相学习，我也正在一点点看，难免很多时候自问自答，自言自语希望对初学者有些帮助
 
再有，因自己开诊所，时间零散，也只好只言片语的来写，不成系统.希望见道的朋友补正
 


漏汗，身凉，，学过《伤寒论》的，很容易想到第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

此案中雷大夫用药如下：豆衣、柏子、茯神、沙参、细地、米仁、甘草、浮小麦.。连服二剂，肢体回温，汗亦收住。调治半月，起居如昔矣。

常言道：“水火不容”，呵呵，这里就出现了水火的问题不知诸位，可有话说？
 
回复 14# 白头翁


很明白你的好意，真是很感动。
不过这几天正是最忙的时间，没时间看书哦，以后会加油的。
感觉这里的气氛真的是好，版主们都象朋友一样，很亲切，很有大家庭的味道。一点不排外，不陌生的那种感觉。
 
回复 16# 白头翁


有几个问题，我们可以扩展开去学习。
1、寒、温之辩的几个争议点是什么？
2、经方派保阳气，温病派护阴津。他们各自的理论基础是什么？
3、地域不同，以及古今病的变迁对理论和临床实践都有哪些影响？
 
从本案讲，雷氏护阴津的理由有：一、‘投以温补，必阻其既解之邪，变证再加，遂难治矣’二、‘用附子者，其原必寒，其阳必虚。今用沙、地者，其原乃温，其阴乃伤。一寒一温，当明辨之。’


个人更偏向于桂枝加附子汤，漏汗身凉，阳虽未脱，受损必然。再者正如张景岳说的：“善治精者能使精中生气,善治气者能使气中生精,善治阴者必于阴中求阳,善治阳者亦必于阳中求阴”且桂枝加附子汤并非呆补之可比，补阳而不敛邪，阳复而阴生.雷氏之治虽也效，补阴待其阳自复尚需半月调理
 
风温入肺胃误作阴虚腻补增剧

孙姓 吸食大烟，体质瘦弱，咳嗽，发热，口渴半个月。找医生治疗，用的药也就是生地、五味子、阿胶、沙参、款冬花、麦冬这一类，越治越厉害，才到雷大夫这里求治。

诊其脉象搏大有力，重取滑数。查其舌舌绛苔黄，症状如前。这个就是一个典型的风温之邪盘踞肺胃的毛病。用辛凉解表法，加芦根、花粉。服二剂，胸次略宽，咳亦畅快，气分似获稍开。

复诊：脉象稍缓和，但沉分依旧滑数，舌苔变的干燥，颜色发灰，身热如火，口渴不寐。
此为热势还没有衰退，损伤了津液。减去薄荷的发散，加入石膏、知母加大清热力度。用到三剂，身上稍微有汗出迹象，热势消退，舌上的津液疏布，脉象转为和缓，继续调理，逐渐痊愈。
 
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