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败血症案评析【连载】

白头翁

白头翁

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2008/05/05
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邹某某，女，59岁。


病起恶寒发热，头昏痛，全身关节酸痛，继以呕吐、泄泻。西医初按感冒投以“感冒灵”和肌肉注射“庆大霉素”等，仍高热不退。乃住入某医院，诊断为败血症、中毒性心肌炎、糖尿病、高血脂症、左上慢性纤维空洞型肺结核、右侧渗出性胸膜炎。经用青霉素、雷米封、优降糖的治疗，病不为减，反而加重。


患者持续高热，全身乏力，头昏，烦躁不安，血培养报告生长产气杆菌，根据药敏试验改用先锋霉素Ⅵ号及氯霉素等，病情仍未见好转，且于血培养中发现霉菌，又改用先锋霉素静滴，并同时给予降血糖、支持疗法及对症治疗，仍无效验，病情日趋严重，医院下病危通知，并邀请万氏(万友生)会诊。



1985年3月16日初诊：患者高热不退，有时寒战，全身酸痛，头昏，神疲肢倦，少气懒言，声低气短，胃脘痞硬按之微痛，不饥不欲食，口干不欲饮，时有恶心，大便软烂不成条，舌淡红少苔前部稍见干红，脉虽滑数而重按无力。




原案标注为脾虚阴火，欢迎讨论
 
脾虚阴火这种概念我说不清，不过从这个患者发病治疗的过程来看，至此时节已是正气大亏无力抗邪，因此中医处方应该着重于扶正，参芪归地之类正当其时。估计患者其它西医输液和抗生素也没停，清热解毒养阴生津之类就可以不用或者少用。
 
身体虽有虚证，但是还是要以祛邪为主，补正兼顾
高热不退，有时寒战，全身酸痛---外邪未解
神疲肢倦，少气懒言，声低气短---气阴两虚
胃脘痞硬按之微痛，不饥不欲食，口干不欲饮，时有恶心，大便软烂不成条-阳明湿热

我也不赞成脾虚阴火，这分明是阳明湿热证兼有气阴两虚者
可以考虑用葛根芩连汤+芍药甘草汤+ 参麦+赤芍丹皮
不在于准确与否，在于参与己见
 
2# gqdxk

脾虚阴火之论源于李东垣脾胃学说，万氏多有心得，我也正在慢慢学习中
 
3# 柴桂方应

所言甚有道理，临证诊治，不能非此即彼
此案，正、邪之辩正是关键，引述万氏首诊方药如下：

万氏认为证属气虚发热，法当甘温除热，方用补中益气汤加减(黄芪60克、党参30克、白术10克、生甘草10克、升麻15克、北柴胡15克、洋参10克、银花30克、生谷麦芽各60克、鸡内金15克)与之。

方中银花30g，是扶正不忘去邪病之初起如按柴桂老师见解，当不会有此一变，案后评按如下，以作参考：

本案以感冒起病，从其恶寒发热头昏痛全身关节酸痛来看，可见病在太阳之表，并可知其属表寒证，因其恶寒一直延至半月后中医会诊时仍存在缘故。且可知其属表寒虚证，这又可从其初服“感冒灵”(含板蓝根)和肌肉注射“庆大霉素”无效，且并发中毒性心肌炎看出。因为太阳与少阴相表里，太阳病实则多传阳明，虚则多传少阴。太阳病表寒虚证本应采用辛温解表攻中带补的桂枝汤等方，而反投以清热解毒专攻不补的板蓝根类药，致使虚者益虚，于是乃由太阳之表陷入少阴(心)之里的缘故。由此可见，治疗感冒病，如能具有寒温统一的思想，兼容寒温两法的优长，就可左右逢源，得心应手，而不致失之于偏，贻误病人。
 
案后评述

如本案患者素患肺结核、糖尿、高血脂等内伤病，由于正气内虚，致感外邪(风寒)，因而发生内外合邪之证，初则邪在太阳而恶寒发热头身痛，并兼呕吐泄泻，当时如能及时治以辛温解表的桂枝汤等方，必可从表而解，乃因误用寒凉，以致由太阳传入少阴(心)，又因肺脾之气素虚(由于久患肺结核、糖尿、高血脂等病造成)，外邪入侵，虚者益虚，于是上焦心阳不宣，肺气失开，而胸闷气憋；中焦脾气不运，浊气填中(由脾虚导致胃实)，而脘腹痞硬胀痛，不饥不欲食；肺脾之气不足，而少气懒言，声低息短，神疲肢倦。总的看来，本病起于感冒，证本单纯，但因素多痼疾，正气内虚，于是内伤招致外感，外感复加重内伤，而形成内外合邪的复杂局面。前期虽以外感邪实为主，本可用攻中带补之法早日治愈，奈因治不得法，病邪内陷；后期正虚日甚，则应以内伤正虚为主，改行补中兼攻之治。
 
3月18日下午二诊：服上方3剂，病情明显改善，体温曾一度降致正常，现为37?7℃，身痛已除，口已不干。但从昨晚起，胸闷气憋至今未已。
 
败血症没治过，不敢妄加评论。

但从中医角度来说，归于阴火应该没什么问题吧。“高热、神疲肢倦，少气懒言，声低气短，不饥不欲食，口干不欲饮，时有恶心，大便软烂不成条，舌淡红少苔前部稍见干红，脉虽滑数而重按无力”都是阴火上攻的表现。

但还有“胃脘痞硬”，是否属于虚实夹杂呢？可否攻补兼施呢？仿照枳术丸意？
 
败血症怎么治我不懂，但从疾病的发生发展治疗经过及现在的临床表现来看我对万老师的治疗很赞赏。本案初期本为外感但因治疗不得法由外感转为内伤。患者本来年事已高素体弱多病加之长时间的用抗生素解毒药是原本虚弱的中气更受损伤，由此而导致肝脾不升，肺胃不降整个机体的脏腑功能紊乱。补中益气汤只注重肝脾的升，不注重肺胃的降故服药后会出现胸闷气憋的感觉。我认为在热退后前方去洋参、双花减黄芪、升麻、柴胡的量少加枳壳、川朴缓缓调治身体有望康复。
 
本病人的出现胸闷，认为是高热伤阴，心阳运行不畅引起的
至于肌肉酸痛，这是阴血不足，血行不畅引起的，是葛根与芍药的针对证
至于补中益气汤能治疗发热，也是低热，不可能高热不退。也可能有，只是我没有遇见过。
 
真的不简单，各位见识高人一筹

万氏：守上方加瓜蒌皮15克、薤白15克、桔梗15克、枳壳15克、冰片2克(分3次吞)。
原书评按：二诊是由于胸闷气憋，而加用瓜蒌皮、薤白、桔梗、枳壳、冰片，以宣心阳而开肺气，服后其症未减，且见脘腹胀满，可见其症不仅是上焦心肺之气失宣，且与中焦胃气不降有关，故在三诊时更加入枳实、厚朴等以降胃气，


3月21日下午三诊：服上方2剂，仍感胸闷气憋，时时恶心，脘腹胀满，大便溏，仍守上方加减为：黄芪60克、党参30克、焦白术15克、陈皮15克、生姜5片、半夏10克、茯苓15克、生甘草5克、升麻10克、北柴胡10克、砂仁10克、白蔻仁10克、枳实15克、厚朴10克、桔梗10克、冰片2克(分3次吞)。另用洋参10克煎汤代茶。
 
自四诊，热退，病入坦途，后期调理亦见功夫稍后发布
 
3月23日下午四诊：服上方2剂，胸闷稍减，恶心渐止，便溏次数减少，体温正常，舌前部干红已回润，惟胃脘仍痞硬，不知饥，不思食，食亦无味，自觉气不够用，说话、喝水都感到吃力，仍守上方加减为：黄芪60克、党参30克、焦白术15克、生甘草5克、陈皮30克、厚朴15克、枳实15克、枳壳15克、白蔻仁10克、砂仁10克、半夏15克、生姜15克、茯苓15克、生麦芽30克、鸡内金15克、山楂15克、六曲10克、冰片2克(分3次吞)。另用白人参15克、西洋参10克，煎汤代茶。
3月27日上午五诊：服上方3剂，胸闷大减，胃脘痞硬消失，腹胀亦除，但仍有恶心，口淡，不欲食，大便常随尿时自出，粪仍软烂但色渐转黄，说话声音渐扬，4天来，体温一直正常，仍守上方加减为：黄芪60克、红参15克、白术15克、茯苓15克、生甘草5克、陈皮30克、半夏10克、山楂15克、六曲10克、生麦芽30克、鸡内金15克、生姜15克、枳实15克、枳壳15克、白蔻仁10克、砂仁10克。另用洋参10克、党参60克、麦冬10克、五味子5克，煎汤代茶。
3月29日下午六诊：服上方3剂，病情日益好转，脘腹胀痛全除，知饥思食，今日中午进面条半小碗，但仍稍有恶心，胸部白天已无憋闷感，仅在下半夜2~4时稍感胸闷而已，尿量增多而次数减少，夜间仍难入寐，仍守上方加减为：黄芪60克、党参30克、白术15克、生甘草5克、半夏10克、陈皮15克、山楂30克、六曲10克、麦芽30克、白蔻仁10克、砂仁10克、桔梗15克、枳壳15克、夜交藤15克、合欢皮15克。另用红人参15克、西洋参10克，煎汤代茶。
4月9日七诊：服上方11剂，病已进入恢复阶段，改用香砂六君子汤加味(广木香10克、砂仁10克、白蔻仁10克、党参30克、黄芪30克、白术15克、茯苓30克、炙甘草5克、半夏10克、陈皮15克、山楂30克、六曲10克、麦芽30克、鸡内金15克、夜交藤15克、合欢皮15克)以善后。此方连服18剂，诸症悉除，精神、睡眠、饮食、二便均正常，于4月29日出院。
 
从四诊起，即消补并重(前此偏重于补)以调理脾胃，并坚持到病愈出院为止来看，可见本案病机的关键是在脾胃，这虽然是因患者脾胃素虚之故，但与误服寒凉药伤中也不无关系。而这正是内外合邪酿成脾虚阴火证的根源所在。由此可见，治疗热病，必须具有内外统一的观点，在全面关顾中抓住重点，才能提高疗效。
 
火病当分阴阳，阳火病性属热(即现象热而本质亦热的标本俱热)，治法宜清(“热者寒之”。如其实证的阳盛生热，治宜苦寒泻火除热；虚证的阴虚生热，治宜甘寒滋水除热等)忌温；阴火病性属寒(即现象热而本质寒的标热本寒)，治法宜温(“热因热用”。如其实证的阴盛郁热，治宜辛温散火除热；虚证的气虚或阳虚生热，治宜甘温益气或回阳除热等)忌清。阴火主要有脾虚阴火和肾虚阴火之分，前者治宜甘温益气除热的补中益气汤，后者治宜甘温回阳除热的通脉四逆汤。本案即属于前者。其症初起，仅属虚人感冒风寒，并不难治。只因治不得法，延误日久，以致内外合邪而酿成脾虚阴火之证。万氏从其症、舌、脉全面仔细地分析，认为高热、口干、舌前部干红、脉滑数，是属阴火上冲之候，故虽高热而有低时，虽口干而不欲饮，虽舌前部稍见干红而后部淡红，虽脉滑数而重按无力。加之神疲肢倦，少气懒言，声低息短，显属脾气下陷之证。且因脾胃升降失调，清浊混乱，以致上焦清阳失宣而胸闷气憋，中焦浊阴填塞而脘胀痞硬胀痛。由于辨证不误，论治得当，故仅服大剂补中益气汤方2剂，即获得甘温除热的显著疗效。其所以在服补中益气汤方后热退而胸闷气憋甚者，是因前此本已心肺胃气壅实，当服升清有余而降浊不足(原方只有一味陈皮降浊已嫌不足，而初诊方减去陈皮则更感不足)的补中益气汤方后，虚者虽得补，实者则更壅的缘故。这应是初诊时得中的一失。又其所以在服补中益气汤的同时另用洋参或生脉饮代茶者，是因本证高热日久，虽以气虚为主，但津阴亦伤的缘故。由此可见，治疗阴火虚证，虽然一般宜温忌清，宜补忌攻，但如其证阴中有阳(即阴火中兼阳火)，虚中有实(即正虚中兼邪实)的，又可在温补中适当兼清、兼攻，以适应病情的需要。
 
以上各位所论,都接近万老的水平,佩服佩服.
 
临证毕竟不是做习题啊

若从纸面上分析，我相信很多对脾胃学说有研究的都能分析个大概。

但若真面对这个患者，我相信也没有几个能做到不被这个西医的病名所困；即便不是，也不见得就能真能这样用药。

分析和实践，有距离啊。
 
17# 杏李园主人

《华严经纲要》：“正见牢固，离诸妄见。”

有正见，临证必无大缪.即便不算修成正果，也可以说是已经登堂入室了
 
此案蛮好玩的，情节曲折，发人深省.

就算当小说来读也好呀，可怪的是关注的人并不是很多喔.存疑待考
 
万老师在方中多次用到冰片，这主要起什么作用？
 
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