解一解伤寒论第28条 (09年7月修订)
文 人口如棋
序：一直以来，伤寒论28条有去桂和去芍之争。以前在某论坛热议28条时，本人一时意气参与了28条的解说。如今是为了充实华夏中医论坛，把以前写过的重新整理补充发出来。
原文：
28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去芍药加茯苓白术汤主之。
解说：
实际上前面还有一句“太阳病” 。因为“仍头项强痛，翕翕发热”这是太阳病的特征。
所以条文是说，一个太阳病，医工辨为桂枝汤证，但服桂枝汤后，病不解，“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利 。”
或者，这个太阳病，被医工误下，病还是老样子，“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利 。”
这个是条文的证状前提。仲景指的是这么一个证。
(一)按辨证的思路来看
我们如何通过这个前提去辨证呢？
“仍头项强痛，翕翕发热”说明误治后没有坏病。
误汗和误下服药后，肯定会引起变化。虽然这里面有一个“仍”字，还是必须考虑的。
是什么样的太阳病，服用辛温发表的桂枝汤和误下后不坏病？只有寒伤太阳、膀胱停水证才不致坏病。这必然是一个寒证。
太阴病服桂枝汤当发汗，无汗，是因小便不利。
误下会引邪入里，但误下后“仍头项强痛，翕翕发热”没有坏病，是因病位已进膀胱腑。
关于“无汗”
膀胱主气化，气化不利，故不能发汗。28条说的是这个理。
关于“心下满，微痛”
膀胱气化不利，致胃气化不利，故停水停气，故闷故微痛。
这里是寒入太阳，有“头项强痛，翕翕发热”是在经，“小便不利”是在膀胱府，以上是主证，“心下满，微痛”是中焦兼证。
那么这么个证该用什么药解决就很清楚了。
寒束膀胱，用桂枝茯苓；寒在太阳经，用桂枝汤。中焦停水停气，加白术。
芍药本是育阴，今中焦停水，故去之。
所以，药方就是桂枝汤去芍药加茯苓白术汤主之。是去芍药，断不可能是去桂。
(二)按以方测证的思路来看
若是以方测证。这是个什么证呢？
我们先从去桂说来看。
去桂的话，药方如下：
芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)茯苓白朮各三两大枣十二枚(擘)
这是个治热结膀胱小便不利、气化不利、兼见胃虚停水证。
这个方证是不会有“头项强痛,翕翕发热,无汗” 的。
大学伤寒论讲义"参考资料"说到28条时："陈慎吾先生曾治一发低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病愈。" 。
可是，这里面明确是没有“头项强痛”，也没有“心下满”，所以讲义称陈老医案的病证就是28条的病证的说法不成立。
郝万山教授在讲课时说到：
“我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生，有一次我问到陈老，我说，过去的注家，像《医宗金鉴》，对桂枝去桂加茯苓白术汤，认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这个方子就是去桂加茯苓白术汤，他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直不好，后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了，所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，后来我在写《伤寒论诠解》的时候，就把这个病例写了进去”
这是一个热结膀胱致膀胱气化不利，所以用气虚发热的方法无效。须用去热利小便之法。治疗热结膀胱，正是芍药茯苓。
但是，无论是陈老还是郝教授，都没有确定病人有“头项强痛，翕翕发热”的症状。
所以，以此案来论证28条是去桂，属模模糊糊、理由不足。
热结膀胱属热邪温病，28条这个位置在书中是太阳伤寒病论治范围，怎会兀然跑出个热邪温病论治呢？
再看条文，本条文用的是省略前提式的表达法，说明仍是太阳伤寒病论治的范围。见：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗”。
如果是热邪温病论治，岂能如此表达？
而且，此证误服桂枝汤，就不是仍翕翕发热了，而是蒸蒸发热、上焦发热很厉害、有吐血之虞了。
另外，小便不利之证，并不是只有热结膀胱一个原因。寒束膀胱也可致小便不利和心下满。
寒伤太阳，寒邪内入太阳府，就会有寒束膀胱，导致膀胱气化不利。
太阳篇刚开始，仲景不去介绍讲解寒邪内入太阳府，却无端提出热邪入太阳府，怎么可能呢？
所以，28条是去桂而不是去芍无疑。
(三)题外话
郝万山教授是学问很高深的中医前辈，是为好老师。他主张28条为去芍。不过，他是站在六经注我的立场上去说的了。
“桂和芍是一个对偶统一的药，一个是散的，一个是收的，一个是助卫阳的，一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，所以按照这个道理来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药，而不是去芍药而留桂。”--郝万山。
文 人口如棋
序：一直以来，伤寒论28条有去桂和去芍之争。以前在某论坛热议28条时，本人一时意气参与了28条的解说。如今是为了充实华夏中医论坛，把以前写过的重新整理补充发出来。
原文：
28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去芍药加茯苓白术汤主之。
解说：
实际上前面还有一句“太阳病” 。因为“仍头项强痛，翕翕发热”这是太阳病的特征。
所以条文是说，一个太阳病，医工辨为桂枝汤证，但服桂枝汤后，病不解，“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利 。”
或者，这个太阳病，被医工误下，病还是老样子，“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利 。”
这个是条文的证状前提。仲景指的是这么一个证。
(一)按辨证的思路来看
我们如何通过这个前提去辨证呢？
“仍头项强痛，翕翕发热”说明误治后没有坏病。
误汗和误下服药后，肯定会引起变化。虽然这里面有一个“仍”字，还是必须考虑的。
是什么样的太阳病，服用辛温发表的桂枝汤和误下后不坏病？只有寒伤太阳、膀胱停水证才不致坏病。这必然是一个寒证。
太阴病服桂枝汤当发汗，无汗，是因小便不利。
误下会引邪入里，但误下后“仍头项强痛，翕翕发热”没有坏病，是因病位已进膀胱腑。
关于“无汗”
膀胱主气化，气化不利，故不能发汗。28条说的是这个理。
关于“心下满，微痛”
膀胱气化不利，致胃气化不利，故停水停气，故闷故微痛。
这里是寒入太阳，有“头项强痛，翕翕发热”是在经，“小便不利”是在膀胱府，以上是主证，“心下满，微痛”是中焦兼证。
那么这么个证该用什么药解决就很清楚了。
寒束膀胱，用桂枝茯苓；寒在太阳经，用桂枝汤。中焦停水停气，加白术。
芍药本是育阴，今中焦停水，故去之。
所以，药方就是桂枝汤去芍药加茯苓白术汤主之。是去芍药，断不可能是去桂。
(二)按以方测证的思路来看
若是以方测证。这是个什么证呢？
我们先从去桂说来看。
去桂的话，药方如下：
芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)茯苓白朮各三两大枣十二枚(擘)
这是个治热结膀胱小便不利、气化不利、兼见胃虚停水证。
这个方证是不会有“头项强痛,翕翕发热,无汗” 的。
大学伤寒论讲义"参考资料"说到28条时："陈慎吾先生曾治一发低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病愈。" 。
可是，这里面明确是没有“头项强痛”，也没有“心下满”，所以讲义称陈老医案的病证就是28条的病证的说法不成立。
郝万山教授在讲课时说到：
“我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生，有一次我问到陈老，我说，过去的注家，像《医宗金鉴》，对桂枝去桂加茯苓白术汤，认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这个方子就是去桂加茯苓白术汤，他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直不好，后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了，所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，后来我在写《伤寒论诠解》的时候，就把这个病例写了进去”
这是一个热结膀胱致膀胱气化不利，所以用气虚发热的方法无效。须用去热利小便之法。治疗热结膀胱，正是芍药茯苓。
但是，无论是陈老还是郝教授，都没有确定病人有“头项强痛，翕翕发热”的症状。
所以，以此案来论证28条是去桂，属模模糊糊、理由不足。
热结膀胱属热邪温病，28条这个位置在书中是太阳伤寒病论治范围，怎会兀然跑出个热邪温病论治呢？
再看条文，本条文用的是省略前提式的表达法，说明仍是太阳伤寒病论治的范围。见：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗”。
如果是热邪温病论治，岂能如此表达？
而且，此证误服桂枝汤，就不是仍翕翕发热了，而是蒸蒸发热、上焦发热很厉害、有吐血之虞了。
另外，小便不利之证，并不是只有热结膀胱一个原因。寒束膀胱也可致小便不利和心下满。
寒伤太阳，寒邪内入太阳府，就会有寒束膀胱，导致膀胱气化不利。
太阳篇刚开始，仲景不去介绍讲解寒邪内入太阳府，却无端提出热邪入太阳府，怎么可能呢？
所以，28条是去桂而不是去芍无疑。
(三)题外话
郝万山教授是学问很高深的中医前辈，是为好老师。他主张28条为去芍。不过，他是站在六经注我的立场上去说的了。
“桂和芍是一个对偶统一的药，一个是散的，一个是收的，一个是助卫阳的，一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，所以按照这个道理来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药，而不是去芍药而留桂。”--郝万山。
