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董红昌读医札记之 桂枝去桂加茯苓白术汤

董

董红昌

声名鹊起
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2008/05/06
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《伤寒论》28条：服https://www.tcmbe.com/userReg/JiaoC... 从古至今，历代注家，对于这个问题之多加附会，大概因为张仲景和内经的时代离我们太远了吧！
 

这里的‘脾营’功能很少见人论述，楼主可否详细讲解下？
 
初读没有看明白，再读觉得有道理，继续读才明白，和我的理解是一个道理，只是用词不一样。董君一个脾营把我绕的哪个难受。
 
我之所以反复强调营和血不一样，这牵涉到的是具体的用药法则！金元四大家到明代，营和血的概念基本是清晰的，例如在薛立斋的医案中就经常可以看到脾营不足一类的话，可是清后期这个说法，就说的少了！
再例如，当归补血汤用黄芪一两，当归二钱治疗大失血后发热证，发热的机理，当然是失血后，导致营气不足，气陷入营分。思路还是从伤寒论来，《辨脉法》云：何谓阴不足？答曰：假令尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。想明白这个道理，也自然就想的明白，为什么补中益气汤的道理了，呵呵。
 
呵呵，你加上那个脾，就有部位的限制了，那与肾主一身之阴的理解有区别了。只是认为营阴均为肾统，脾只是吸收与运化的工具，虽与营阴有关，但是在定位上还是以肾为好，不知道董君有何意见。
 
“肾主营”的说法，典籍未载，不敢苟同。而“脾藏营”，却是《黄帝内经》所明言。肾主一身之阴，个人理解为人身之“真阴”，非泛之一切阴液。若真可如此理解，六味地黄丸，岂非可以治疗一切阴液不足之证？

浅见，还请指点。
 
1# 董红昌
先生解释确实独到！

此条：“强、微”几个字不知道先生如何解释？似乎轻描甚至不描！
俗有胃受纳、腐熟，小肠则分清别浊，难道说张师有误，亦或是先生有误？若均非误，不知‘导热从小便而出’‘利湿而通小便’何解？反过来说就先生所解释，加茯苓白术，并非健脾运，而是助其营，似乎也不对。
转.“《汤液本草》：《本草》在术条下无苍、白之名。近多用白术治皮间风，止汗消痞，补胃和中，利腰脐间血，通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰脐，在气主气，在血主血。
《本草会编》：脾恶湿，湿胜则气不得施化，津何由生？故曰：膀胱者，津液之府，气化则能出焉。用白术以除其湿，则气得周流而津液生矣。
汤液本草》:茯苓，伐肾邪，小便多能止之，小便涩能利之，与车前子相似，虽利小便而不走气。酒浸与光明朱砂同用，能秘真。”

晚辈姑且之事，请多见谅！
 
7# 梅雨时节 同道切磋，不必客气。关于头强痛，我已经解释过了，其理同于卫强营弱之桂枝汤证，还请您再看一看我的原帖。腹微痛，正提示为正虚，而非邪实。若果为邪实，当为实痛大痛。

一点看法，还请指点。
 
茯苓、白术是为了健脾，这个没有人否定，呵呵。
 
桂枝汤的方后注中言明，不可使汗水淋漓，从这一条文来看，先前用的 桂枝汤是发汗是正确的，只是发汗太过了，但是邪气并没有解除，所以后面说道“仍XXX”，这也就是说明表证没有解。
但是发汗太过后，出现发热较甚，复用泻下法来从阳明来泄热，结果复又伤及脾胃，出现“心下满微痛”，这时候出现表未解，里又伤，导致脾的吸收水谷精微的作用减弱，出现营阴不足的表现，如无汗，小便不利等症，这时候的治疗既要解表，还要治疗太阴，使脾运增强，水谷精微入于脉内，上达于心肺，布散于全身，既能发汗以解表，还能通条水道以利小便，所以张仲景在桂枝汤的基础上，去掉桂枝，以防发散更伤津液，用白术茯苓健脾，运化水液，使脾运增强，津液自复。
所以董版主认为的是脾营不足的道理是对的。
 
很赞同您的分析，但是对病因，我有不同的看法。我认为桂枝去桂加茯苓白术汤，是一个鉴别性条文，鉴别与桂枝汤相类似的症状的治疗方法，同样的也29条也是如此。所以我个人认为，28条很可能本身就是一个杂病。因为脾营虚，不能为胃行其津液，导致饮停中焦，卫气郁阻不发，而产生的一系列症状。

一点看法，还请指点。
 
董君说的有道理，只是张仲景的写作有一个特点，就是体现了一种辩证思路。那就是，凡是方剂说是“桂枝加XX药，或者桂枝减XX药”的方剂均具有表证的存在，不然张仲景不会用这种写作方法，所以我认为本条文还是表证的误治后的辩证，不像是杂病。
 
本条文，用过桂枝汤后。水饮内停，太阳表证还有。用茯苓，白术。健脾利水，表里畅达。就是鉴别证候
 
8# 董红昌
老师您客气啦！
在下仅仅也是个人的部分感受而已，不足为论，只是对老师的说法不理解，提些不中听的个人观点而已。

结合《伤寒论》27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”推演28条：微不在阴而在于阳.
前后呼应，伤寒论第29条原文：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”其病理不在阴而责其阴阳。然病入厥阴仍责其阳。
有前后两条可以见证，27条病不在与营阴，而在卫阳。
 
如此任谁都会开一个小青龙，张仲景难道比我们糊涂？
 
可能我理解能力太差，我实在看不出有什么联系！
 

黄帝曰：夫血之与气，异名同类。何谓也？岐伯答曰：营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血，故人生有两死而无两生。
 
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