一、一般情况:
姓名： 王 性别： 女 年龄：53 职业：无业 婚否：婚
身高 ： 158 体重 ： 110 胖瘦： 中等 面色：红
籍贯： 联系:
二、 主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状，写出主要症状持续的时间.(比如:头痛三日.等等)
现在主要症状(做为治病的主要参考，请准确填写):失眠，燥热难忍，口里很干很干的，经常夜里咳嗽
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.) :脸总是红红的
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况. 做过一般的查体，无恙
我妈妈在去年夏天的时候休克一次，当时血压极低，检查没有事，大概1小时后好转。就是刚开始有些晕，然后晕厥，白眼珠多，暂时丧失意识。大概10年前我母亲也曾晕厥一次，那时的具体情况忘记了
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等 长期抑郁，劳累，操心
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否? 不怎么出汗
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 失眠，严重时一夜无眠
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑? 干燥，腿部开始脱屑，很细小的那种
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
已绝经。子宫已切除(肌瘤，大概7年前) 有两个孩子 。目前白带多，有腥味。
本文来自: 华夏中医论坛(https://www.tcmbe.com/) 详细文章参考：https://www.tcmbe.com/threads/1914
姓名： 王 性别： 女 年龄：53 职业：无业 婚否：婚
身高 ： 158 体重 ： 110 胖瘦： 中等 面色：红
籍贯： 联系:
二、 主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状，写出主要症状持续的时间.(比如:头痛三日.等等)
现在主要症状(做为治病的主要参考，请准确填写):失眠，燥热难忍，口里很干很干的，经常夜里咳嗽
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.) :脸总是红红的
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况. 做过一般的查体，无恙
我妈妈在去年夏天的时候休克一次，当时血压极低，检查没有事，大概1小时后好转。就是刚开始有些晕，然后晕厥，白眼珠多，暂时丧失意识。大概10年前我母亲也曾晕厥一次，那时的具体情况忘记了
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等 长期抑郁，劳累，操心
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否? 不怎么出汗
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 失眠，严重时一夜无眠
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑? 干燥，腿部开始脱屑，很细小的那种
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
已绝经。子宫已切除(肌瘤，大概7年前) 有两个孩子 。目前白带多，有腥味。
本文来自: 华夏中医论坛(https://www.tcmbe.com/) 详细文章参考：https://www.tcmbe.com/threads/1914
