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一、一般情况:
姓名： 冬梅 性别： 女 年龄： 26 职业：无 婚否：已婚
身高 ： 160 体重 ： 56 胖瘦： 微胖 面色：发黄，脸上毛孔粗大，有黑眼圈
籍贯： 联系:
二、 主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状，写出主要症状持续的时间.(比如:头痛三日.等等)
现在主要症状(做为治病的主要参考，请准确填写):脱发5、6年的历史，读大学的时候失眠有2年的历史，精神压力比较大，但是体力还可以。14岁来月经，但一直没有正常过，基本上60天左右来一次。从08年至今，看过5、6个中医，在服用中药期间，月经36天左右来一次。
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.) :脱发比较多，发根比发丝细小很多。头顶经常痛，感觉就是掉头发的地方痛的特别厉害。
来月经前，乳房痛，来月经期间肚子痛，隐隐作痛，但是走路就没有感觉。近两个月发现，现在大便不成形，就像拉稀一样。起床后想吐，受冷也想吐。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
以前有照过CT，查出没有大的问题，就是血管跳的比较快之类的。
四、 既往史:无
个人嗜好:辣的东西，最近比较少吃
性格喜恶:性急，爱吼人
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?无
是否有发冷发热的感觉?
畏寒或是发热?畏寒，脚或者肚子受凉，就拉肚子
热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?头痛比较多，头顶痛
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?背痛，有时候觉得手脚无力
5、大小便情况:每日次数4左右
多少,稀稠?稀，少
颜色?有无不舒服感觉?大便时黑色的，可能与现在吃的中药有关系，没有不适的感觉
6、饮食:饭量大小?每顿饭1碗。三餐比较正常
喜嗜何物?比较喜欢吃辛辣的食物，最近控制，吃少了许多
胃是否不舒服?胃还不错，不能喝酒，喝一点酒就吐
口干否?没有
饮水多少?少，每天喝水比较少
7、胸闷,心悸,气短与否?有胸闷，有时候觉得胸口堵着一口气，发泄不出去
8、耳聋?鼻塞?没有
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?要是第二天有重要的事情，一般晚上就失眠，精神状态不好，比较嗜睡，晚上12点睡觉，早上9点至10点起床，中午睡2个小时左右的午觉。
10、皮肤:发黄，起色不是很好
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期：现在38+天左右来一次，量较大，一般6天左右完，头3天量很多，有指母大小的血块
2、白带:有无?有
多少?较少
白、黄、腥、臭?白色，有点腥臭味
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？无
七、其他需要补充的情况？
本文来自: 华夏中医论坛(https://www.tcmbe.com/) 详细文章参考：
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