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请问五苓散和苓桂术甘汤两方运用的区别

花香丁

花香丁

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2008/05/05
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两方比较接近，也都有利水之用。一直以来，看两方之案，也多有重叠处，比如同一个腹泻，有见用五苓散的案，有用苓桂术甘汤的案。比如中医诊断都为痰饮，那是该用五苓散还是用苓桂术甘汤？两个方在临床的运用上是否有明显的界限区别？在临床指征的把握上有什么值得注意掌握的东西吗？
 
这个问题我想了很久，着实是还没有弄清楚，所以想跟诸位请教
 
其实很简单,五苓散为全身水运不畅,即全身水液代谢谢不正常,病可见上、中、下三焦，苓桂术甘汤为病在上、中焦，且主要在中焦。二者临床应用相近，不同者，五苓散多有小便不利之证，苓桂术甘汤则多无，此观其五苓散中有泽泻、猪苓二利小便之药即可知之。
 
补充一下，五苓散不用甘草，苓桂术甘汤用甘草，此也因小便之利与否而加减也。
 
五苓散治在太阳，太阳主一身之表，其腑为膀胱，外邪不解，同气相求，即入其里。五苓散既解太阳之表，又通阳化气治里，乃表里双解之剂；苓桂术甘汤的病机在于中焦痰饮，主在健脾祛痰饮，既有上焦之症如“起则头眩”，实则由于中焦引起，“心下逆满”、“气上冲胸”之故也，因此苓桂术甘汤是治疗里证的。可见两方病因不同，病位不同，因此用药自不可等视之。

学习以上两方，还可以比较桂枝汤去桂加茯苓白术汤、真武汤，这样理解就更加深刻了。
 
楼上言之有理
 
五苓散用散剂，这个在传统上是很有讲究的。散剂之作用，大致有二：一者，可直入下焦；二者，用以涤除痰饮。

而我对于五苓散的看法，曾经是这样回复一位网友的：
五苓散证的病机为水停下焦而不化，是当见口渴和小便不利等证。

膀胱者，藏津液也，司气化。今下焦水蓄，当责之膀胱不能气化，气化不行则周身皮肤无以受雨露之滋。内经云：饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。

此一过程正内经所述：地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气。

明此则知，五苓散之用茯苓白术，实为实脾，脾实则脾气散津；用桂，则意在化气，气化则脾有所受；佐以猪苓泽泻以利水，则标本兼顾，天机流行。

多饮暖水者，助气化也；汗出则愈，气化行水液布，而雨露行也。

这个是个人学习的笔记，摘录出来，供大家批评。
 
1，对于二方的区别在于有没有湿邪的存在，苓桂术甘汤中没有湿邪，而五苓散中有湿邪的存在。从药物上五苓散中有猪苓泽泻来淡渗利湿，而茯苓只有单独的淡渗利水作用，水与湿是不相同的，所以两个方剂的治疗也是不同的。从病程上来看，苓桂术甘汤的时间比较短，而五苓散的时间较长。这取决于有无湿邪的存在。
2.两个方剂的病位均主要在于血脉内，与脾有关，因为水饮的形成是针对津液在脉内的多少来说的，正常的津液在脉内是维持一定量的，多余的排出体外，如果心阳气化不利，多余的津液不能排出，停聚于脉内，便形成水饮，所以张仲景说“病痰饮者当以温药和之”就是针对心阳不能温化来说的。苓桂术甘汤就是针对心阳不温化而设，所以苓桂术甘汤的主证是：心下逆满(胃络通心，心血不能外达，则内充于胃，心功能不全的胃充血就是这个道理)气上冲胸(脉中的水饮上冲引起，或胃中充血，胃气不降上逆引起)，起则头眩(心阳不振引起的)脉沉紧(沉则有水，紧则脉内充血过度引起的)身为振振摇者(心阳为了维持供血，强行搏动引起的)，短气者，津液充于肺内肺气不利引起的)所以张仲景说：当从小便去之.
对于五苓散来说是有湿邪的存在，是由于脾虚吸收不利，湿邪阻滞于脉外，影响了心阳的温化作用，这个湿邪可以是外湿，也可以是内湿，用之均可，所以用之治疗腹泻或水肿均可。湿邪阻滞，津液不能布散则出现口渴比较厉害，但是喝水则吐(水逆)，小便也不利，心阳不能透散则有时候出现发热，由于湿邪阻滞，所以在用药上没有用甘草。
3.两方剂的应用要点：苓桂术甘汤的舌淡而胖，有齿痕，脉沉紧
五苓散的的舌不胖而舌苔白腻，脉滑，或濡，或浮数
说的不一定对，大家指正。
 
 
 
 
 
另，湿邪作祟，见腹泻、腹涨、腹痛之证，而用五苓散者。以五苓散淡渗分消，利小便，所以实大便也。后世常以五苓散和平胃散，治疗暑湿暑泄，正谓此意。
 
这贴我认为够精华标准了，不知几位管理员和其他版主以为如何？
 
原帖由 柴桂方应 于 2008-12-28 17:13 发表

有没有湿邪看舌苔，脉内有水饮看舌质
至于五苓散治疗水泻，正如董版主所言。
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刘渡舟苓桂术甘汤案中言及舌象时，很多有描述为“舌水”、“水滑欲滴”，此是否可以做为该汤的一个特异证？
那五苓散的舌又该是如何的？方应版主言及的舌象，一般我们看案来说，比如舌胖、有齿痕也有用五苓散者。

另五苓散中有小便不利一词，刚才诸位也多次提到了此点，看来此点对两方的鉴别还有意义。那诸位如何理解这个小便不利？是小便量少吗？还是该如何定义这个“小便不利”。此汤中的小便不利在定义上与猪苓汤中的小便不利是否有区别(注不是指两方的病机，而是单单就小便不利这个表现上，两方是否一致)？
 
因于湿热者，尤其热重于湿者，则当小便频数而不爽，而且灼热疼痛；因于膀胱不能化气，而水停下焦者，或者小便清冷频数，如厕次数虽多，而常觉不尽，或为小便稀少，几至于无。

五苓散之小便不利，为膀胱不能化气，故当参后者；猪苓汤之于小便不利，在于湿热阻碍膀胱，以至于伤阴，当参看前者。

一点看法，可能有错，仅供参考。
 
董版主所言及的是下焦膀胱气化不利，而经方版主却言五苓散方是全身水液代谢谢不正常(包括上中下三焦)，那这个是否就有点理解不统一了？
经方版主所言的全身水液代谢谢不正常，范围比较大，临床上，我们怎么掌握区别这个水液代谢谢正常与否？或者说水液代谢谢不正常通常会有什么样的临床表现？
 
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