伤寒条文大家谈之 57条

伤寒百问-李克绍、徐国仟:


24. 52条说：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”可是57条又说：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”为什么脉同而方不同？
答：麻、桂二方治表证的分界，总是在脉象的弱与不弱上分。52条“宜麻黄汤”的脉浮数，是尚未发过汗，脉必浮而不弱； 而57条是已经发过汗，汗解脉静以后不久又出现浮而数，这是余邪末净，虽浮必弱，故宜桂枝汤。《伤寒论》中提到“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，57条就属这个范围。
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25. 52条“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，此浮数是否即浮紧的变词？
答：柯韵伯认为，数脉主热，不宜用辛热的麻黄汤，因而解释说：“数者，急也，即紧也。”这样改数为紧，恐与《伤寒论》的原意不合。因为在本条之前的49和50两条，曾分别提到“脉数者”“脉浮紧者”，这说明浮数和浮紧不能混为一谈。另一方面，训数为紧在《伤寒论》中也找不到先例，而“脉浮而数者可发汗”这样的条文却是有的。除49条之外，还有134条：“太阳病，脉浮而动数。……而反恶寒者，表未解也。”这里明确指出“浮则为风，数则为热”，脉象浮数，是行将化热而表邪未尽。依《伤寒论》的用药规律，脉浮不弱，就得用麻黄汤。
我们再把“脉浮者，病在表。可发汗，宜麻黄汤”在论中试作举例，就有：37条“脉但浮者，与麻黄汤”，235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”，232条“脉但浮，无余证者，与麻黄汤”等。这些除了37条的脉象可能但浮不数外，其余如235条是阳明病，232条是阳明中风，阳明正在化热化燥中，脉象岂有但浮不数的道理?
这足以说明，“脉浮而数者可发汗，宜麻黄扬”，是可发在“浮”字上，而不是可发在“数”字上，因为浮为在麦，要解表就得发汗。如果抛开具体症状，解浮数为浮紧，浮紧也不一定可用麻黄汤。如221条“阳明病，脉浮而紧”，却是“若发汗则躁，心愦愦反谵语”。可见读《伤寒论》必须从其写作的出发点领会其实际精神，不然就会矛盾百出。 当然，脉浮数而用麻黄汤的辛热之剂是有其缺点的，但在仲景当时还没有表里双解法时，也只有先用麻黄汤发汗这一办法了。因此，我们在学习本条时，应重点领会“可发汗”三字，而对于“宜麻黄汤”则不可拘泥。
从另一方面想，浮数作为浮紧兼数，这在外感初起是常常可以见到的，在这样的情况下，以麻黄汤发汗，似无不可。分文“可”字“宜”字，均有斟酌之意。
26. 50条“假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也”。脉象有尺中独迟者否?迟脉主寒，何以说是“荣气不足”?
答：寸关尺三部，脉管只是一条，数则皆数，迟则皆迟，决没有寸关不迟而尺脉独迟的道理。本文的“尺中迟”，是重在脉搏的形态上而不是重在至数上。《脉诀汇辨》云：“迟之为义，迟滞而不能中和也。”又云，“迟而不流利为涩。”可见迟多兼涩。涩即血少。因为尺主阴主里，尺脉迟涩，必阴虚血少，故虽身疼痛，不可发汗。也正如62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”的“迟”字一样，不在至数，而重在脉象。因为从至数上讲，迟则为寒，从脉象上讲，才是“荣气不足，血少故也”。

关于表解后复烦，在甘草附子汤的服法中也有一个类似的例子，不过比57条说的更明了。“.初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，将服五合”，复烦和汗止连用，应属表未真正解而烦，只是暂时缓解，药未胜病，还要继续用药。烦不代表热。

再加上一段来结合理解48条“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦”，这样不知道能否说明烦的病机。

回复 63# 柴桂方应


作为单一的条件，确实不能确定烦就是热，甚至都可能是寒，在少阴篇中有多条躁烦不安者，为阴盛格阳的表现。但作为一个复合条件，烦和脉数并列，就不能不考虑了。大家不能只谈烦，而不谈脉浮数的问题，因为这是一个复合条件。

伤寒论第57条要说明的根本问题就是先前的药量不够，需继续服药。药量轻而惊扰邪气，邪气起而抗之，方有变证，只需继续服药即可解决根本问题。

和57条烦热用解表法的在阳明篇还有一条：
240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。
从此条反推57条，57条的烦和表不解关系密切；240条之脉浮虚，可推知57条之脉浮数，必不实。症状相类，治则也一致，当作同类问题进行认识。
表不解而烦，有化热入里之势。表不解的情况下解热的治则是辛散解表而不是清热。大概还没有到烦躁的程度，所以没有像大青龙汤那样伍入石膏，或遵古法加入少量黄芩(桂枝加黄芩法)。

回复 66# aiqihuang


这个帖子的意义在于，阳邪如风或热之类的中于皮表，是否可用汗法？