问诊单
一、一般情况:
姓名:于 性别：女 年龄： 25 职业： 待业 婚否：否
身高 ： 167cm 体重 ： 45kg 胖瘦： 瘦面色：黄,白,红,黑？ 白
籍贯：河南郑州 联系:
二、 主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状，写出主要症状持续的时间.(比如:头痛三日.等等) 闭经四五年 子宫卵巢小
现在主要症状(做为治病的主要参考，请准确填写): 闭经 身体一直都比较偏瘦 挑食
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.) : 没有 身体其他方面都很好
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间; 不知道 可能因为思想压力过大 挑食 营养不良有关吧 病史四五年吧
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病? 做过彩超 性激素六项检查 西医诊断为卵巢早衰
治疗经过,所用中西药?见效情况. 以前没检查过，2010年6月 医生开了三个月的雌孕激素做人工周期 三个月的维生素E吃了一个月的激素后彩超检查子宫体积接近正常，卵巢大小无变化，激素水平大小无变化 现每天艾灸小腹 做针灸 自己买了鹿胎膏 月经吃药来 不吃药就不来 吃了一个月的十全大补汤和补中益气汤
四、 既往史:以前患过哪种疾病? 没有 身体一向很好
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况. 没有
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.挑食 喜好肉食 辛辣食物 不好蔬菜水果
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向 暴躁 性急 生气 好强 都有一点
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多? 没有感冒 自感不畏寒也不发热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否? 有时手心好出汗 时间不固定
3、头痛,头晕? 有时因低血压会头晕不经常压力大时偶尔
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?有气无力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便点便秘不固定两三天一次吧 少 稀 小便一天四五次 没有不舒服的感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?饭量小 喜好米饭肉类 胃没有不舒服 口不干 很少喝水
7、胸闷,心悸,气短与否? 没感觉
8、耳聋?鼻塞? 没有
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 晚上九点左右睡觉 夜里两三点要醒一次 少梦 一般睡到自然醒 晚上九点到早上八点
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?脸色苍白 全身颜色正常白里偏黄
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认) 舌质颜色淡红 舌苔不知道
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认) 不知道
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质? 目前闭经状态 以前颜色正常，量也正常，后逐渐偏少至闭经 没有血块也无痛经
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭? 现没有白带
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？ 无胎产 无孕无产 没有流产史
七、其他需要补充的情况？ 目前此病比较难治，没有其他的办法，只能靠激素维持，现辞职在家 我想请各位医生看一下，用中药能否全方面调理一下身体
一、一般情况:
姓名:于 性别：女 年龄： 25 职业： 待业 婚否：否
身高 ： 167cm 体重 ： 45kg 胖瘦： 瘦面色：黄,白,红,黑？ 白
籍贯：河南郑州 联系:
二、 主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状，写出主要症状持续的时间.(比如:头痛三日.等等) 闭经四五年 子宫卵巢小
现在主要症状(做为治病的主要参考，请准确填写): 闭经 身体一直都比较偏瘦 挑食
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.) : 没有 身体其他方面都很好
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间; 不知道 可能因为思想压力过大 挑食 营养不良有关吧 病史四五年吧
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病? 做过彩超 性激素六项检查 西医诊断为卵巢早衰
治疗经过,所用中西药?见效情况. 以前没检查过，2010年6月 医生开了三个月的雌孕激素做人工周期 三个月的维生素E吃了一个月的激素后彩超检查子宫体积接近正常，卵巢大小无变化，激素水平大小无变化 现每天艾灸小腹 做针灸 自己买了鹿胎膏 月经吃药来 不吃药就不来 吃了一个月的十全大补汤和补中益气汤
四、 既往史:以前患过哪种疾病? 没有 身体一向很好
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况. 没有
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.挑食 喜好肉食 辛辣食物 不好蔬菜水果
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向 暴躁 性急 生气 好强 都有一点
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多? 没有感冒 自感不畏寒也不发热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否? 有时手心好出汗 时间不固定
3、头痛,头晕? 有时因低血压会头晕不经常压力大时偶尔
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?有气无力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便点便秘不固定两三天一次吧 少 稀 小便一天四五次 没有不舒服的感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?饭量小 喜好米饭肉类 胃没有不舒服 口不干 很少喝水
7、胸闷,心悸,气短与否? 没感觉
8、耳聋?鼻塞? 没有
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 晚上九点左右睡觉 夜里两三点要醒一次 少梦 一般睡到自然醒 晚上九点到早上八点
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?脸色苍白 全身颜色正常白里偏黄
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认) 舌质颜色淡红 舌苔不知道
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认) 不知道
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质? 目前闭经状态 以前颜色正常，量也正常，后逐渐偏少至闭经 没有血块也无痛经
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭? 现没有白带
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？ 无胎产 无孕无产 没有流产史
七、其他需要补充的情况？ 目前此病比较难治，没有其他的办法，只能靠激素维持，现辞职在家 我想请各位医生看一下，用中药能否全方面调理一下身体
