问诊单
一、一般情况:
姓名： 性别：男 年龄：39 职业：(室内)设备维护 婚否：婚
身高：175 体重：60kg 胖瘦：瘦。 面色：黄,白,红,黑？还算正常。
籍贯：湖南 联系:
二、 主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状，写出主要症状持续的时间.(比如:头痛三日.等等)
1.头发白了很多，后脑勺处严重，自己看不见，家人说最多的地方有近一半，严重影响形象；现在有染发。20多岁就有，但不严重。
2.自我感觉记忆力比早些年严重下降。比如记不起几年没见的同事姓名，记不起业务交往单位的人姓名。在嘴边上，就是想不起。近几年感觉尤其忘性大。注意力不集中。
3.易疲劳，走一会儿就想坐下来。多年一直存在。
现在主要症状(做为治病的主要参考，请准确填写):
还是上面这些。
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.):
没有什么规律。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
体检过，全部正常。血压偏低，但在正常范围内。幼时起一直近视。
治疗经过,所用中西药?见效情况.
没对症用过西药。用过这些中成药：
自己用过一段时间桂附地黄丸，补肾阳去的，没见什么效果；
后来自己又用过一段时间天麻首乌片治疗白发，也没见什么效果。
四、 既往史:以前患过哪种疾病? 体质偏弱，但没有什么疾病。
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况. 都正常。
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等. 有手淫史。不抽烟，偶尔社交场合喝酒。
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 偏内向性格。做事干脆，但不性急，心情偏抑郁，但感觉也还算正常。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
感冒偶尔有，属正常频率。无发冷发热感觉。感觉偏寒多一点。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
有过虚汗，但很少。手心足心无汗，不发烧。
3、头痛,头晕?
不头痛，不头晕。有时感觉无力，累，要用手撑着头。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
身不痛，但乏力。无疼痛酸困。只是感觉累。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便时有溏稀，感觉消化功能不好。喝酒、吃不干净食物、凉了肚子等常易拉肚子。小便晚上正常，不用起夜。白天比常人偏多点，还算正常。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量不大。喜欢肉食。胃感觉还好。口不干。饮水正常，一天四五玻璃杯吧。
7、胸闷,心悸,气短与否? 都没有。
8、耳聋?鼻塞? 都没有。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 易醒，睡不沉。时有轻度失眠。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑? 皮肤油性，秋冬干燥时下肢皮肤发痒，其他正常。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认) 这个我不会看诶。好象没有大的异常。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认) 这个不会看诶，自我感觉偏弱，不是沉稳有力的样子。
一、一般情况:
姓名： 性别：男 年龄：39 职业：(室内)设备维护 婚否：婚
身高：175 体重：60kg 胖瘦：瘦。 面色：黄,白,红,黑？还算正常。
籍贯：湖南 联系:
二、 主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状，写出主要症状持续的时间.(比如:头痛三日.等等)
1.头发白了很多，后脑勺处严重，自己看不见，家人说最多的地方有近一半，严重影响形象；现在有染发。20多岁就有，但不严重。
2.自我感觉记忆力比早些年严重下降。比如记不起几年没见的同事姓名，记不起业务交往单位的人姓名。在嘴边上，就是想不起。近几年感觉尤其忘性大。注意力不集中。
3.易疲劳，走一会儿就想坐下来。多年一直存在。
现在主要症状(做为治病的主要参考，请准确填写):
还是上面这些。
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.):
没有什么规律。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
体检过，全部正常。血压偏低，但在正常范围内。幼时起一直近视。
治疗经过,所用中西药?见效情况.
没对症用过西药。用过这些中成药：
自己用过一段时间桂附地黄丸，补肾阳去的，没见什么效果；
后来自己又用过一段时间天麻首乌片治疗白发，也没见什么效果。
四、 既往史:以前患过哪种疾病? 体质偏弱，但没有什么疾病。
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况. 都正常。
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等. 有手淫史。不抽烟，偶尔社交场合喝酒。
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 偏内向性格。做事干脆，但不性急，心情偏抑郁，但感觉也还算正常。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
感冒偶尔有，属正常频率。无发冷发热感觉。感觉偏寒多一点。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
有过虚汗，但很少。手心足心无汗，不发烧。
3、头痛,头晕?
不头痛，不头晕。有时感觉无力，累，要用手撑着头。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
身不痛，但乏力。无疼痛酸困。只是感觉累。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便时有溏稀，感觉消化功能不好。喝酒、吃不干净食物、凉了肚子等常易拉肚子。小便晚上正常，不用起夜。白天比常人偏多点，还算正常。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量不大。喜欢肉食。胃感觉还好。口不干。饮水正常，一天四五玻璃杯吧。
7、胸闷,心悸,气短与否? 都没有。
8、耳聋?鼻塞? 都没有。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 易醒，睡不沉。时有轻度失眠。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑? 皮肤油性，秋冬干燥时下肢皮肤发痒，其他正常。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认) 这个我不会看诶。好象没有大的异常。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认) 这个不会看诶，自我感觉偏弱，不是沉稳有力的样子。
