第4讲 祛风湿药的合理应用
郑 虎 占
(北京中医药大学中药学院，北京100102)
中图分类号：R28 文献标识码：C 文章编号：1008—1089(2008)09—0026—03凡以祛除风寒湿邪、治疗风湿痹证为主要作用的药物，称为祛风湿药。祛风湿药味多辛苦，能祛除留着于肌肉、筋骨、关节、经络等部位的风寒湿邪，治疗风寒湿邪引起的疼痛、重着、麻木、酸楚，以及半身不遂等病症。现代医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、中风后遗症等，可以考虑使用祛风湿药治疗。本文就如何合理应用祛风湿药做简要论述。
【辨证候用药】辨痹证性质用药。痹证有偏寒偏热之分，用药应随证施治。偏寒者应用药性温热的祛风湿药如川乌、草乌、威灵仙、徐长卿等治疗，偏热者应用药性寒凉的祛风湿药如防己、雷公藤、桑枝等治疗。有些药物如秦艽、桑枝、丝瓜络等，药性寒热不著，故痹证偏寒偏热皆宜。辨痹证部位用药。痹证疼痛有偏于上肢者，有偏于下肢者，有痛在肌肉的，有痛在关节的，应用祛风湿药时，要根据病所，分部用药，提高疗效。如上肢痹痛，宜用桑枝、桂枝、羌活、威灵仙等，下肢痹痛；宜用独活、防己、木瓜、薏苡仁、牛膝、桑寄生等；肌肉痹痛，可用藤类药如青风藤、海风藤等，取其藤能通络达肢之功；关节痹痛，重用松节，取“以节治节”之用；颈项痹痛，当用葛根、羌活等；腰部痹痛，宜用桑寄生、狗脊、杜仲等；足跟痹痛，宜用怀牛膝、石斛等。辨部位用药，药物直达病所，病无遁藏。辨痹证新久用药。初病在经，久病入络；初病多卖，久病多虚。故痹证治疗，病程短者，应注意发散外邪，药宜羌活、独活、桂枝、防风、蔓荆子等。病程长者，应注意通络与补虚，药宜蕲蛇、乌梢蛇、马钱子、木瓜、络石藤、丝瓜络、穿山甲、全蝎等通络之品，以及桑寄生、五加皮、狗脊、千年健、鹿衔草等补肝肾、强筋骨之味。
【辨体质用药】《灵枢•本脏》：“黑色小理者，肾小”，“肾小则脏安难伤”；“粗理者，肾大”，“肾大则善病腰痛”；“高耳者肾高”，“肾高则苦背膂痛，不可以俯仰”；“耳后陷者肾下”，“肾下则腰尻痛，不可以俯仰”。可见，肤色黑而纹理粗的体质，以及高耳、耳后陷的体质，多属肾虚体质，易患痹证。一旦罹病，用药应注意使用祛风湿兼补肝肾、强筋骨之物，以顺应体质特点。
【辨品种用药】祛风湿药中，需要注意辨别品种有防己、海桐皮两味药。防己有防己科防己(粉防己、汉防己)和马兜铃科广防己(木防己)两种，二者性味辛苦性寒，均能止痛、利水、祛风湿，长于治疗下肢风湿痹痛偏热者，传统认为，木防己祛风除湿止痛效佳，汉防己利水消肿功良。但木防己有毒，用之宜慎。海桐皮的正品，根据古代本草记载，应为豆科植物刺桐的树皮或根皮，而现今药房供应的海桐皮饮片多非此种，如四川、江苏、浙江等地用五加科刺楸的树皮，广东用木棉科木棉的树皮，浙江和福建部分地区则用芸香科樗叶花椒的树皮。其中刺桐皮、刺楸皮、樗叶花椒皮均有祛风湿、杀虫之功，而刺桐皮、樗叶花椒皮兼能通经络，刺楸皮兼能活血。至于木棉皮功能清热利湿、活血消肿，与另三种药功用迥然不同。所以临床应用海桐皮，若不辨品种，恐难取得预想疗效。
【辨药性用药】祛风湿药中的川乌、草乌性味辛苦热，是治疗寒痹痛的要药，然其性“至毒无所酿制”，故用量宜小。雷公藤、昆明山海棠、雪上一枝蒿、马钱子等，药性峻猛，有大毒，故虽为治痹证的高效药(止痛力强)，但应慎防中毒。蕲蛇(白花蛇)、金钱白花蛇(小花蛇)、乌梢蛇皆为虫类药，虫类药具有搜风和善行的药性，其搜风可以搜剔深藏之风，适宜于风邪深入之顽痹证以及中风半身不遂等，其善行适宜于痹证兼经络瘀滞者。威灵仙性极快利，《本草纲目•第十八卷》谓之“朝服暮效”，可用于痹证初期，藉以逐邪；又因其能通行十二经络，故又可用于痹证后期络脉痹阻之肢体麻木者。独活的药性是“小无不入，大无不通”，《本草纲目•第十三卷》谓其“能散肌表八风之邪，利周身百节之痛”，故独活虽善治下肢痹痛，但周身百节痛皆可酌用。防己的药性为“险而健”。《本草纲目•第十八卷》：“大抵闻其臭则可恶，下咽则令人身心烦乱，饮食减少”，此言其“险”；又谓“十二经有湿热壅塞不通，及下注脚气，除膀胱积热而庇其根本，非此药不可，真行经之仙药”，此言其“健”。广防己一药，合理用之有效，不合理用之有过。至如桑枝、桑寄生、穿山龙、丝瓜络等，药性平和，可以较大剂量、较长疗程服用。所以，临床应用祛风湿药需要详辨每味药的药性特点而善用之，是获得疗效的关键。
【辨炮制品用药】祛风湿药中的川乌和草乌生品有大毒，炮制后毒性降低，所以临床应使用制川乌、制草乌，禁忌使用生品，保证用药安全。雷公藤以根的木质部入药，根皮毒性甚大，去之方为合理。马钱子有大毒，必须经油炸或砂烫，或先油炸后砂烫，以减其毒，生品不可内服。
【合理配伍用药】痹证是风寒湿三气杂至所致，其中风气胜者，应配伍祛风解表药如麻黄、桂枝、细辛等。湿气胜者，应配伍利湿、化湿、燥湿药如滑石、通草、苍术、白术等。寒气胜者应配伍温里散寒药如附子、干姜、吴茱萸等。至于感受风湿热邪者，应配伍清热药如忍冬藤、红藤、龙胆草等。祛风湿药中的常用配伍药对应当熟悉，如独活配羌活治一身上下之痹痛兼有表邪者适宜。防己配防风治一身上下之痹痛而寒热错杂者允当。威灵仙配桂枝宜于上肢痹痛偏寒者。木瓜配怀牛膝治下肢风湿痹痛偏虚者为优。防己配薏苡仁治下肢痹痛属湿热者为佳。独活配桑寄生治痹证日久兼肝肾亏虚者功良。海桐皮配姜黄，祛风治痹证之痛甚者为当等。祛风湿药中的川乌、草乌，还需要掌握其配伍宜忌，其禁忌配伍的药物有半夏、贝母、白蔹、白及、瓜蒌等。其减毒配伍的药物有生姜、干姜、甘草、黑豆等。
【合理剂量用药】祛风湿药中的有毒药物较多，用量过大可致中毒，用量过小，药不及病，所以应把握合理剂量，求其效而避其毒。制川乌、制草乌1．5—3g，马钱子0．3—0．6g，广防己、防己4．5—9g，蕲蛇3—9g、研末服1—1．5g。金钱白花蛇不应按条数计量，应以重量计算，每日3—4．5g，研末服1—1．5g。乌梢蛇9—12g、研末服2—3g，雷公藤、昆明山海棠3—6g，雪上一枝蒿研末服0．02—0．04g。至于药性缓和的祛风湿药，用量宜大，量小则难为功。如桑寄生、丝瓜络、穿山龙、老鹳草等，可用10—30g或更大剂量。另外，威灵仙用于祛风湿6—9g，用于软化骨鲠可用至30g以上。
【合理剂型用药】汤剂是祛风湿药的主要剂型，但中医认为，祛风先活血，血活风自灭，所以治疗风寒湿痹证，既要用祛风湿药固有的祛风之性，同时也可制为酒剂，助其祛风疗痹之功。如《本草从新•卷三》：稀莶草“酒调尤妙”。蕲蛇在《本草纲目》中有世传白花蛇酒、瑞竹白花蛇酒、濒湖白花蛇酒等多种酒剂记载。松节也宜入酒剂，《本草述钩元》：“松节酒。用节二十，酒五斗，浸三七日，每服一合，日五六服。治转筋挛急疼痛”。此外，马钱子、雪上一枝蒿等药大毒药，中毒剂量和有效剂量接近，为把握最佳剂量，保证安全和有效，适宜入散剂、丸剂。
【合理煎服方法】解表药作用于肌表，故宜轻煎以达皮表。祛风湿药作用于肌肉、筋骨、关节，较之解表药则偏入于里，故煎煮时间宜稍长于解表药而不宜久煎，以求“微似汗出”之效应。正如《金匮要略•痉湿喝病脉证治》所云：“若治风湿者，微微似欲汗出者，风湿俱去也”，“大汗出者，风气去，湿气在，是故不愈也”。但川乌、草乌、雷公藤、昆明山海棠等药有大毒，需要先煎、久煎，以减其毒，是不可不知。至于蚕砂，应包煎，以免药液混浊难服。关于祛风湿药的服药方法，通常以饭后服为当，因此类药味多辛苦，且部分药有毒，饭后服用，免伤胃气。但若全方药性和缓，则可根据痹证病位，另拟服药方法，上半身痹证宜饭后服，下半身痹证宜饭前服。
【用药合理护理】服用祛风湿药后，在起居护理方面，应避免感受风邪，不宜居住潮湿之地，或水中作业，以免重感湿邪。又需适度运动，流通气血，微微似汗，以利风湿之邪外出。在饮食护理方面，应少食油腻之品，多进清淡之物，以渗利湿邪，增助药效。
【防止不良反应】马钱子、雷公藤、昆明山海棠、雪上一枝蒿、乌头大量服用均有致死毒性，故必须严格控制用量。乌头有心脏毒性，应严格炮制后入药，使“毒解而力不减”。雷公藤长期服用可引致生殖毒性，致精子数目减少、月经量少乃至闭经，还可引起白细胞数目减少、免疫抑制等，故该药不宜长期服用。秦艽对于“下部虚寒，小便不禁，大便滑者，忌用”(本草从新•卷一)。威灵仙“大走真气，耗人血”(本草从新•卷五)，故体虚者慎服。防己大苦大寒，《本草从新•卷五》谓其“亦瞑眩之药也”。现代研究表明，广防己有肾毒性，肾病患者禁用广防己，以防加重肾脏病理。
【参考现代研究用药】秦艽具肾上腺皮质激素样作用，故治疗各类关节炎均有较好效果。雷公藤有免疫抑制作用，临床不仅可以治疗偏热之类风湿性关节炎，也可用治银屑病、红斑狼疮、强直性脊柱炎、肾病综合征等自身免疫性疾病。蕲蛇、金钱白花蛇具有抗血栓形成作用，故临床用于脑血栓形成之属于经络瘀阻者良。临床应用祛风湿药，中西药理互参，让中医用药既合乎中药药性之理，也合乎现代药理之理，当有益于疗效的提高。风湿痹证，夹有湿邪，湿性粘滞，故病多缠绵难。因此，应用祛风湿药需要全方位思考，做到合理用药，驱邪气，扶正气，缩短病期。
郑 虎 占
(北京中医药大学中药学院，北京100102)
中图分类号：R28 文献标识码：C 文章编号：1008—1089(2008)09—0026—03凡以祛除风寒湿邪、治疗风湿痹证为主要作用的药物，称为祛风湿药。祛风湿药味多辛苦，能祛除留着于肌肉、筋骨、关节、经络等部位的风寒湿邪，治疗风寒湿邪引起的疼痛、重着、麻木、酸楚，以及半身不遂等病症。现代医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、中风后遗症等，可以考虑使用祛风湿药治疗。本文就如何合理应用祛风湿药做简要论述。
【辨证候用药】辨痹证性质用药。痹证有偏寒偏热之分，用药应随证施治。偏寒者应用药性温热的祛风湿药如川乌、草乌、威灵仙、徐长卿等治疗，偏热者应用药性寒凉的祛风湿药如防己、雷公藤、桑枝等治疗。有些药物如秦艽、桑枝、丝瓜络等，药性寒热不著，故痹证偏寒偏热皆宜。辨痹证部位用药。痹证疼痛有偏于上肢者，有偏于下肢者，有痛在肌肉的，有痛在关节的，应用祛风湿药时，要根据病所，分部用药，提高疗效。如上肢痹痛，宜用桑枝、桂枝、羌活、威灵仙等，下肢痹痛；宜用独活、防己、木瓜、薏苡仁、牛膝、桑寄生等；肌肉痹痛，可用藤类药如青风藤、海风藤等，取其藤能通络达肢之功；关节痹痛，重用松节，取“以节治节”之用；颈项痹痛，当用葛根、羌活等；腰部痹痛，宜用桑寄生、狗脊、杜仲等；足跟痹痛，宜用怀牛膝、石斛等。辨部位用药，药物直达病所，病无遁藏。辨痹证新久用药。初病在经，久病入络；初病多卖，久病多虚。故痹证治疗，病程短者，应注意发散外邪，药宜羌活、独活、桂枝、防风、蔓荆子等。病程长者，应注意通络与补虚，药宜蕲蛇、乌梢蛇、马钱子、木瓜、络石藤、丝瓜络、穿山甲、全蝎等通络之品，以及桑寄生、五加皮、狗脊、千年健、鹿衔草等补肝肾、强筋骨之味。
【辨体质用药】《灵枢•本脏》：“黑色小理者，肾小”，“肾小则脏安难伤”；“粗理者，肾大”，“肾大则善病腰痛”；“高耳者肾高”，“肾高则苦背膂痛，不可以俯仰”；“耳后陷者肾下”，“肾下则腰尻痛，不可以俯仰”。可见，肤色黑而纹理粗的体质，以及高耳、耳后陷的体质，多属肾虚体质，易患痹证。一旦罹病，用药应注意使用祛风湿兼补肝肾、强筋骨之物，以顺应体质特点。
【辨品种用药】祛风湿药中，需要注意辨别品种有防己、海桐皮两味药。防己有防己科防己(粉防己、汉防己)和马兜铃科广防己(木防己)两种，二者性味辛苦性寒，均能止痛、利水、祛风湿，长于治疗下肢风湿痹痛偏热者，传统认为，木防己祛风除湿止痛效佳，汉防己利水消肿功良。但木防己有毒，用之宜慎。海桐皮的正品，根据古代本草记载，应为豆科植物刺桐的树皮或根皮，而现今药房供应的海桐皮饮片多非此种，如四川、江苏、浙江等地用五加科刺楸的树皮，广东用木棉科木棉的树皮，浙江和福建部分地区则用芸香科樗叶花椒的树皮。其中刺桐皮、刺楸皮、樗叶花椒皮均有祛风湿、杀虫之功，而刺桐皮、樗叶花椒皮兼能通经络，刺楸皮兼能活血。至于木棉皮功能清热利湿、活血消肿，与另三种药功用迥然不同。所以临床应用海桐皮，若不辨品种，恐难取得预想疗效。
【辨药性用药】祛风湿药中的川乌、草乌性味辛苦热，是治疗寒痹痛的要药，然其性“至毒无所酿制”，故用量宜小。雷公藤、昆明山海棠、雪上一枝蒿、马钱子等，药性峻猛，有大毒，故虽为治痹证的高效药(止痛力强)，但应慎防中毒。蕲蛇(白花蛇)、金钱白花蛇(小花蛇)、乌梢蛇皆为虫类药，虫类药具有搜风和善行的药性，其搜风可以搜剔深藏之风，适宜于风邪深入之顽痹证以及中风半身不遂等，其善行适宜于痹证兼经络瘀滞者。威灵仙性极快利，《本草纲目•第十八卷》谓之“朝服暮效”，可用于痹证初期，藉以逐邪；又因其能通行十二经络，故又可用于痹证后期络脉痹阻之肢体麻木者。独活的药性是“小无不入，大无不通”，《本草纲目•第十三卷》谓其“能散肌表八风之邪，利周身百节之痛”，故独活虽善治下肢痹痛，但周身百节痛皆可酌用。防己的药性为“险而健”。《本草纲目•第十八卷》：“大抵闻其臭则可恶，下咽则令人身心烦乱，饮食减少”，此言其“险”；又谓“十二经有湿热壅塞不通，及下注脚气，除膀胱积热而庇其根本，非此药不可，真行经之仙药”，此言其“健”。广防己一药，合理用之有效，不合理用之有过。至如桑枝、桑寄生、穿山龙、丝瓜络等，药性平和，可以较大剂量、较长疗程服用。所以，临床应用祛风湿药需要详辨每味药的药性特点而善用之，是获得疗效的关键。
【辨炮制品用药】祛风湿药中的川乌和草乌生品有大毒，炮制后毒性降低，所以临床应使用制川乌、制草乌，禁忌使用生品，保证用药安全。雷公藤以根的木质部入药，根皮毒性甚大，去之方为合理。马钱子有大毒，必须经油炸或砂烫，或先油炸后砂烫，以减其毒，生品不可内服。
【合理配伍用药】痹证是风寒湿三气杂至所致，其中风气胜者，应配伍祛风解表药如麻黄、桂枝、细辛等。湿气胜者，应配伍利湿、化湿、燥湿药如滑石、通草、苍术、白术等。寒气胜者应配伍温里散寒药如附子、干姜、吴茱萸等。至于感受风湿热邪者，应配伍清热药如忍冬藤、红藤、龙胆草等。祛风湿药中的常用配伍药对应当熟悉，如独活配羌活治一身上下之痹痛兼有表邪者适宜。防己配防风治一身上下之痹痛而寒热错杂者允当。威灵仙配桂枝宜于上肢痹痛偏寒者。木瓜配怀牛膝治下肢风湿痹痛偏虚者为优。防己配薏苡仁治下肢痹痛属湿热者为佳。独活配桑寄生治痹证日久兼肝肾亏虚者功良。海桐皮配姜黄，祛风治痹证之痛甚者为当等。祛风湿药中的川乌、草乌，还需要掌握其配伍宜忌，其禁忌配伍的药物有半夏、贝母、白蔹、白及、瓜蒌等。其减毒配伍的药物有生姜、干姜、甘草、黑豆等。
【合理剂量用药】祛风湿药中的有毒药物较多，用量过大可致中毒，用量过小，药不及病，所以应把握合理剂量，求其效而避其毒。制川乌、制草乌1．5—3g，马钱子0．3—0．6g，广防己、防己4．5—9g，蕲蛇3—9g、研末服1—1．5g。金钱白花蛇不应按条数计量，应以重量计算，每日3—4．5g，研末服1—1．5g。乌梢蛇9—12g、研末服2—3g，雷公藤、昆明山海棠3—6g，雪上一枝蒿研末服0．02—0．04g。至于药性缓和的祛风湿药，用量宜大，量小则难为功。如桑寄生、丝瓜络、穿山龙、老鹳草等，可用10—30g或更大剂量。另外，威灵仙用于祛风湿6—9g，用于软化骨鲠可用至30g以上。
【合理剂型用药】汤剂是祛风湿药的主要剂型，但中医认为，祛风先活血，血活风自灭，所以治疗风寒湿痹证，既要用祛风湿药固有的祛风之性，同时也可制为酒剂，助其祛风疗痹之功。如《本草从新•卷三》：稀莶草“酒调尤妙”。蕲蛇在《本草纲目》中有世传白花蛇酒、瑞竹白花蛇酒、濒湖白花蛇酒等多种酒剂记载。松节也宜入酒剂，《本草述钩元》：“松节酒。用节二十，酒五斗，浸三七日，每服一合，日五六服。治转筋挛急疼痛”。此外，马钱子、雪上一枝蒿等药大毒药，中毒剂量和有效剂量接近，为把握最佳剂量，保证安全和有效，适宜入散剂、丸剂。
【合理煎服方法】解表药作用于肌表，故宜轻煎以达皮表。祛风湿药作用于肌肉、筋骨、关节，较之解表药则偏入于里，故煎煮时间宜稍长于解表药而不宜久煎，以求“微似汗出”之效应。正如《金匮要略•痉湿喝病脉证治》所云：“若治风湿者，微微似欲汗出者，风湿俱去也”，“大汗出者，风气去，湿气在，是故不愈也”。但川乌、草乌、雷公藤、昆明山海棠等药有大毒，需要先煎、久煎，以减其毒，是不可不知。至于蚕砂，应包煎，以免药液混浊难服。关于祛风湿药的服药方法，通常以饭后服为当，因此类药味多辛苦，且部分药有毒，饭后服用，免伤胃气。但若全方药性和缓，则可根据痹证病位，另拟服药方法，上半身痹证宜饭后服，下半身痹证宜饭前服。
【用药合理护理】服用祛风湿药后，在起居护理方面，应避免感受风邪，不宜居住潮湿之地，或水中作业，以免重感湿邪。又需适度运动，流通气血，微微似汗，以利风湿之邪外出。在饮食护理方面，应少食油腻之品，多进清淡之物，以渗利湿邪，增助药效。
【防止不良反应】马钱子、雷公藤、昆明山海棠、雪上一枝蒿、乌头大量服用均有致死毒性，故必须严格控制用量。乌头有心脏毒性，应严格炮制后入药，使“毒解而力不减”。雷公藤长期服用可引致生殖毒性，致精子数目减少、月经量少乃至闭经，还可引起白细胞数目减少、免疫抑制等，故该药不宜长期服用。秦艽对于“下部虚寒，小便不禁，大便滑者，忌用”(本草从新•卷一)。威灵仙“大走真气，耗人血”(本草从新•卷五)，故体虚者慎服。防己大苦大寒，《本草从新•卷五》谓其“亦瞑眩之药也”。现代研究表明，广防己有肾毒性，肾病患者禁用广防己，以防加重肾脏病理。
【参考现代研究用药】秦艽具肾上腺皮质激素样作用，故治疗各类关节炎均有较好效果。雷公藤有免疫抑制作用，临床不仅可以治疗偏热之类风湿性关节炎，也可用治银屑病、红斑狼疮、强直性脊柱炎、肾病综合征等自身免疫性疾病。蕲蛇、金钱白花蛇具有抗血栓形成作用，故临床用于脑血栓形成之属于经络瘀阻者良。临床应用祛风湿药，中西药理互参，让中医用药既合乎中药药性之理，也合乎现代药理之理，当有益于疗效的提高。风湿痹证，夹有湿邪，湿性粘滞，故病多缠绵难。因此，应用祛风湿药需要全方位思考，做到合理用药，驱邪气，扶正气，缩短病期。
