董红昌医案之 痛经与带下

2010年3月25日，张妇，37岁，精神困倦，心烦急躁，虽饮少纳微，却又不耐饥饿，饥饿则头晕，四肢冰凉，白带浓黄有异味已多年，曾经检查为滴虫性阴道炎，经外用栓剂，内服中药后，稍见好转，经前小腹疼痛不可忍，甚至恶心头痛，产生晕厥感，经血少且有块。面色恍白，舌尖红苔白略腻，两脉小短且弦。厥阴肝经血虚且寒，当行温化。
处方：
当归10桂枝15 赤芍10 细辛5 木通3
黄连2 吴茱萸3 红人参5 炙甘草5


一付即精神振奋，食纳大增；三付则饥饿时能忍耐，带下明显减少，连服二十余付至经期，经前几乎不疼，带下几不明显。

当归四逆汤做主，不过为什么加了黄连？

回复 2# 花香丁


这个是当归四逆汤合左金丸法，用治血虚肝寒，气郁不行，又见郁热之证。

辨证、选方、加减、药量都很精准！

温升见功，之后调理巩固当如何？

回复 5# 白头翁


适逢天暖，但去其寒、温其中、通其脉，饮食起居有节，自能恢复。若逢天寒，当继续温护其血。

回复 4# 悬壶先生

长时间未临诊，现在对中药使用分量很困惑。火神派温阳，附、桂、姜量大惊人，南派叶天士、丁甘仁等先贤往往3、5克入煎。以前我老师亦喜以大黄1克入方。是个人之喜好？地区之差异？中医之特色？临床使用效果究竟如何？近观先生论坛之言论，学有渊源，望赐教。

先生客气，赐教不敢，只能谈谈自己粗浅的体会。
这个涉及的问题很多，难以一概而论。个人觉得主要与医家对疾病的认识不一致有关，也与所针对的具体疾病性质有关。火神派用大剂干姜附桂时，认为疾病存在阳虚阴寒凝滞，温燥药应大剂使用，取其温通作用；还有就是当急救回阳时，小剂病重药轻，应用重剂回阳。这与张景岳阴中求阳，稍佐附桂是不一样的。因为郑钦安所论阳虚，主要阐发阳虚阴盛、虚阳外越、上越、下脱数证，都是阳虚阴寒重症，并有阳脱之虞的危候；景岳详精气之变，重命门真阴真阳。导致这种差异的根源在于钦安著书目的是救温病学误用之偏，而景岳是救明朝达官贵人滥用金石药之偏。江浙沪等南派医家，认为当地温病为多，治疗清轻疏散，所以用量常在三五克之间。南派医家治疗慢性疾病，可能强调慢慢消磨，一般用量也不太重。但是这些都是仅论其常，叶天士医案中也有滋填的案例，用量应该不轻。吴瑭的医案里也有重剂石膏昼夜连进的。所以这是一个复杂的问题，要具体情况具体分析。比较典型的，祝味菊到上海后，也用辛温重剂，对江浙沪用药风格形成很大的冲击，但不排除他针对具体病症也需要小剂使用。另外，除了需清轻疏散的，当疾病处于正衰邪微之时，尤其合并脾胃虚弱的时候，小剂使用有其积极意义，不能偏废。
以上是我的一点粗浅认识，不知道意思表达清楚没有，请多指点。

谢谢悬壶先生。
药量的大小应视病人的体质的状况、疾病的阶段、药物的特性等综合起来考虑。这是常理。而现在暴露在现实的现象往往不一样。各种利益的驱动下，盲目加大药的味数和分量作为赢利的手段，使医疗道德蒙羞。特大特小的药量有哗众取宠之嫌。而中医病案的报道缺少客观的指标。可信度不高。 医学科学的生命力在疗效。刘力红拜卢宗汉为师，力捧火神派，可能有疗效的支撑。但真实客观的情况我始终有疑问。井底之蛙，一孔之见。见笑了。

用药以温补为时尚，附子以剂量论英雄，这是近年来的中医现实。从期刊文献和专著的出版来看，1998年及之前，火神的研究数年只见数篇文章，02年后才出现井喷之势，临床也普遍开始尝试火神的用药经验。这本是中医补偏救弊，曲折发展的体现。可是迅速地从一个极端走向另一个极端，这是放弃中医辨证论治诊疗学原则和放弃中医用药需要客观指征的表现。甚至有的医生为了炫奇，称数百克附子，叫患者煎数小时将水倒掉，然后再与他药同煎的现象。

药入上焦则求气之轻灵则用小剂轻煎，药入下焦则求味而用大剂久煎。