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董红昌医案之 小叶增生与霉菌性阴道炎

董

董红昌

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2008/05/06
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董红昌医案之 小叶增生与霉菌性阴道炎

2010年3月28日，杨妇之女，30岁，公共汽车买票员，乳腺小结已两年余，手摸能触到鸡蛋大硬块，时常咽喉疼痛和腰疼，白带很多，发黄有异味，西医检查为霉菌性阴道炎。天热则头晕，血压低，饮食无味，大小便皆正。 面色发黄，舌淡唇淡，两脉弦细不上寸。
处方：
僵蚕10蝉蜕6 郁金6 柴胡6 黄芩5法半夏12
陈皮6 苍术10 白术10 香附6 川芎6黄柏3
白果15

2010年4月1日，药进三付，饮食大开，乳房胀痛减轻，觉得结块变小，头不晕，依旧咽疼带多。

处方：
僵蚕10蝉蜕6 郁金6 柴胡6 牛蒡子5 黄芩10
苍术10白术10 香附6川芎6 黄芪20生甘草10
白果15

2010年4月10日，连服九付，结块几乎摸不到，白带已不明显，脉略弦，然脉体略充，寸部略起。
处方：
僵蚕10蝉蜕6 郁金6 柴胡6 荆芥5 黄芩10
苍术10白术10 香附6川芎6 黄芪20 黄柏3
白果15
 
治病求本，疗效甚捷。疑似可直接用补中益气汤，或加白芥子、鹿角霜、青皮。
 

一开始确实想考虑，直接用补中益气汤加减，因气虚风陷之证甚明，但考虑其咽喉疼痛与胸中涨疼，实证显然，故不敢即时用补。
 
如果舌脉都不好，咽喉疼痛极有可能是气虚不能推动壅塞所致，有时甚至可以见到咽红这些表现，从去冬到现在，我这样治疗过四例，补中益气汤确有捷效，加不加蝉衣、僵蚕对咽痛的治疗影响不大，但僵蚕对乳腺症状可能有好处。胸中涨疼在这种情况下可在白芥子、青皮、枳实、枳壳、香附、王不留行、橘络、丝瓜络中酌情选用，数克使用。白芥子、鹿角霜是仿阳和汤意加上去的，而且此例我感觉确有吃鹿角霜的必要。
 
回复 4# 悬壶先生


兄之经验极为可贵，补中益气用于气陷脾土，郁而不出，以至发热、咽疼、牙疼都有捷效，这些也都是愚弟亲见之证，故知兄所言非虚。弟从孙曼之老师学习，虽从伤寒、金匮入手，但入门却是因孙老师习用脾胃升降法，对李东垣脾胃学说推崇有加，才在临床稍有所得，以至之后的学习和增益，都是以此为基础渐渐增长。然可惜的是，李东垣上承伤寒、内经，下启丹溪、立斋，可谓承前启后，现在却少有人能发挥应用，见君所言，真为知己之论，可谓幸甚！
 
小弟当时对此案的分析是，弦细之脉是气虚兼郁，少阳胆经因气虚而不能生发，久之肝无所泄而为实，故下克脾土使水无堤防，上克胃土使浊阴不降，故以透热散郁为急，故以越鞠丸、小柴胡、升降散，三方合法，两泻肝胆。

愚弟以为和胃降气，即是疏肝泄肝，如兄所举“白芥子、青皮、枳实、枳壳、香附、王不留行、橘络、丝瓜络”之类。然此证弟以为，当是少阳胆火郁遏不发所致，故当从上透解，期其热散郁达，再论其余。

一点看法，可能不当，希望悬壶兄继续赐教。
 
每个人因为临床经验与理解的侧重点不一样，治法可能稍有差异，解决问题有先后的不同，最后可能殊途同归。我临床因为常用理中汤，所以补中益气汤经常陈皮换为干姜用，这种情况所以治法会强调补气以散郁，此法无效还是只有退回来以解郁为主。比如兄台另一例治疗闭经的医案，治法可能与你一样。年前曾治疗一例卵巢萎缩的病例，月经两年未至。因接诊脉弦滑，即先疏肝健脾化痰湿，不意当月即来月经，但后来还是在脉缓的时候给予补精血，配合炖胎盘，脉变大再予疏肝健脾化痰湿。两种治法根据脉象而变化，今年检查，激素水平已正常，卵巢、子宫变大，子宫壁增厚。
去年因有一同门毕业，论文研究的李杲《脾胃论》结合时令用药心法，因帮其校对，对东垣思想稍有新体会，结合临床偶尔也能取效，故有以上说辞。原本老师是要求我研究郁证，后因申请到研究郑寿全的用药心法的课题，就没有研究郁证了，还是挺可惜的。
 
对女性而言，此是正法正治，也容易取效，毕竟乳腺症状也是患者所关心的。我的思路在这种情况下可能没有捷效，对咽痛、牙痛这些简单症状可能有些疗效。如果能取效，除非是六脉沉细无力，或寸弱而关脉是“微弦、微浮、微数”这样的气虚脉象。
 


补中益气汤的脉证，从李东垣的著作和孙老师的临床上来看，以虚洪为多。李东垣将其解释为脾气不足，心火乘其土位，而心脉洪，是补中益气汤脉多见虚洪。从我个人的角度来看，补中益气汤的病机为中焦血气不足，以至上焦清阳下陷阴分，阳气鼓动阴血，故脉见洪大。

一点看法，当与不当，我们继续探讨。
 
一般舌淡苔薄白，六脉沉细无力，或寸脉弱，我就要用补中益气汤。你说的那种脉象，我一般碰到的情况少，或者没留心考虑是否用补中益气汤了，这个问题我没有认真去思索过。寸脉弱主阳气不足，我觉得也可以理解为阳气下陷了，以前随我们学校曾升平老师学习，曾老师是吴佩衡的弟子，见曾老师这种情况下运用附子类方剂时还加升麻、黄芪，所以我后来临床就将寸脉弱作为了运用此方剂的指征。我的老师宋兴先生认为夹湿重者不可用补中益气汤，并认为黄芪不适合夹湿重者，后来不小心用到这类患者身上，确实容易导致湿气化热。所以很多时候四君、六君、参苓白术散我也在加升麻、柴胡。宋老师还提到过升补阴血一法，可惜还没怎么用过。此方我觉得周慎斋发挥甚多，完备得好多加减的思想自己都还没掌握。宋老师以前给我们讲各家学说李杲部分时，这个方剂他的体会和经验就讲了一上午，甚至还有全身似盔甲的硬皮病患者，本来老师都以为没有希望治愈，结果患者把老师开的补中益气丸和金匮肾气丸扎扎实实吃了两年，后来就象盔甲全褪掉了一样，全好了，老师的老友将患者带来感谢老师时，老师都认不得此人了。舌红有时我也要用用此方，主要是脉象极差，推究舌象是气虚壅滞导致的，才敢用。
 
补中益气汤代表了一种思想，七八年前看李杲的书，那时简直不知李氏所云，觉得写得简直乱七八糟，现在发现按季节、按各脏脾胃虚损为基础论述各种病症表现，真是太切合临床了。
 
呵呵。补中益气汤与黄芪建中汤有得一拼。
补中益气汤，从另一个侧面来看，也是肝脾二脏同调的结果。
补中益气汤加补益肾经的药，处方结构则先天后天并调。
 
谢谢分享
收藏了
 
回复 10# 悬壶先生


补中益气汤从当归补血汤化出，所以其脉证也与其相类，黄芪与当归的比例也几乎是一样。而其区别是当归补血汤多用于失血后，血气骤虚，阳气陷于阴血之中，以至发热烦渴、下血等证，故用重用黄芪托起郁陷之阳气，稍用当归引黄芪入血分，并能引血归源；而补中益气汤是在当归补血汤的基础上，加入补益脾胃的药，脾胃健则气血生化有源，多用于久病和慢性病。

至于其加减法，如脾虚以至清气不升，用苍术易当归，而为调中益气汤；兼见胃虚不降者，则加用半夏、茯苓，取六君与补中相合；中焦虚寒加干姜或炮姜，下焦虚寒则加肉桂，血寒且脉不通者，肉桂与附子同用等等，如此之类，李东垣立法于前，薛立斋发挥于后，可谓前后交辉。然李东垣的学说，多用五运六气来解释，故千古以来能解者寥寥，实为可惜！

一点看法，可能不当，还请兄台指点。
 
黄芪建中汤有个说法是养脾阴的，补中益气汤一般认为是温脾阳的，治脾一般兼治肝，所以认为是属于肝脾同调，应该是正确的。
 
从当归补血汤来理解，确实别开生面。东垣本意，用当归者因阳明化燥火，津液不停胃中以致血枯，当归以养血润燥。“津液不停”一语，我比较懵懂，不知董兄有何高见？
手边正好有一本周慎斋的书，周氏提供了使用的脉象指征，录下供你参考：“凡左脉沉细而涩，右脉浮大而数，左为气中之血虚，阳气下陷，阳不能生阴，故血枯而脉细涩也。右脉浮大为虚，盖饮食伤胃，劳役伤脾，脾无转运，胃不生发，是为土虚，土不能生金，肺气亦虚，故脉见浮大。”
周氏提供的标准，应该是与此方原意比较吻合的。在临床上自己有些定见，就相当于有个使用指征，但针对具体病人似不宜拘执，需要综合分析病机，如病机与方义切合，则无不可用。我一般认为舌脉没有假象，只有我们没有揭示的内在机理，所以个人认为不存在从、舍的问题。比如舌淡少苔是此方之常，但如果舌红咽红而脉极弱，考虑是气虚不能推动壅塞所致者，舌红显然不是可舍弃的症状。舌脉固然重要，但推究舌脉的形成机理，将四诊收集的症状完全解释通，先说服自己，所辨之证才能说服别人，也才准确，循此以治，才能有桴鼓之应。
 
回复 16# 悬壶先生


周慎斋的经验肯定是值得接取的，跟师孙老师时，如果没有中焦痞满，左脉见小短不足，我们都会直接用补中益气汤加减。因左右者，阴阳之道路也，左脉主阴中气升，故可直接套用补中益气汤与之。然李东垣《脾胃论》与《内外伤辩》中所论，与此合而未全合，如《脾胃论.饮食劳倦所伤始为热中论》中云：脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。
 
薛立斋案：秀才刘允功，形体魁伟，不慎酒色，因劳怒头晕仆地，痰涎上涌，手足麻痹，口干引饮，六脉洪数而虚。余以为肾经亏损，不能纳气归源而头晕；不能摄水归源而为痰；阳气虚热而麻痹；虚火上炎而作渴。用补中益气合六味丸料治之而愈。其后或劳役或入房，其病即作，用前药随愈。
 
孙老师和你们掌握的脉诊标准，是反映了东垣本意的。因数年未重读东垣原著，用了若干年的补中益气汤，我居然不是按最本源的标准用的。
宋老师偶尔在中焦轻度夹湿时，会加藿香、厚朴、苍术、砂仁之属，比较严重的不用补中益气汤。
今晚我门诊即开了数张补中益气汤出去。一是慢性鼻炎晚上鼻塞，常流黄浊涕的小孩，上周去甘草用，今晚加桂枝、干姜。一位小伙子，感冒在我这愈后，继续治疗，两寸脉弱，问其是否潮热，曰然，是否乏力，曰然，苔稍腻，补中益气汤合平胃散去甘草。还有一痤疮患者，前以局方消风散背上痤疮已无，脸上尚有，以补中益气汤加味进。还有一位右寸弱余脉弦滑的鼻炎患者，鼻内干无津液，口苦，舌淡苔厚腻不干，原拟用补中汤，后考虑先以胃苓汤合茵陈加味。
 
这个医案如果是四川的病人，估计我会用砂半理中合肾气。可能我的师兄弟里，有几个会这样用。
 
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