反复头晕、腹痛、黑便1年，再发1月

患者，男，23岁，因“反复头晕、腹痛、黑便1年，再发1月”入院。患者1年前无明显诱因下出现头晕、大汗、晕厥，几分钟后清醒，伴腹痛，黑便，次数不多，无恶心呕吐，无发热畏寒，无黑朦，无尿便失禁，无腹泻便秘，急诊查血常规WBC 16.9*10E/l，N 80.5%，Hb 137g/l；胃镜(2008-9)示胃底近贲门处2.0cm火山口样巨大溃疡，周围粘膜隆起肿胀，外覆白苔，质脆，球炎；病理提示贲门下方慢性溃疡；予抑酸、抗炎、护胃等治疗后，腹痛、黑便好转，(2008-10)胃镜：贲门近胃底处溃疡 0.94*0.15cm，周围结构略模糊。继续口服药物治疗，3月后停药，未再发腹痛、黑便，未复查胃镜。1月前无明显诱因再次发作头晕、乏力，伴腹痛，大便颜色加深，2天一次，成形，服用耐信、施维舒治疗，腹痛无明显好转。(2009-8)胃镜示胃多发巨大溃疡，(2009-9-1)胶囊内镜：胃巨大溃疡，回肠末端散在小溃疡。为进一步诊治收入院。病来，食欲体力尚可，睡眠佳，小便正常，体重无明显下降。
既往史： 患者过去体质良好。按国家规定接种疫苗；有“头孢”过敏史，症状为皮疹。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。
个人史： 无疫区居留史。无冶游史。有饮酒习惯，2瓶啤酒，5年，已戒4月；有吸烟习惯，1包/天，5年，戒4月，无毒物及放射性物质接触史。
婚育史： 未婚未育。
家族史： 父母亲体健。兄弟姐妹健康状况：体健。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病。
入院查体：T：37.4度，P 83bpm，R 18bpm，BP 95/63mmHg，神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统查体阴性。



2008年9月胃镜：
胃底近贲门见直径约2.0cm火山口样溃疡，周围粘膜隆起肿胀，表覆白苔，活检质脆。

病理所见：镜示：小片粘膜中大量炎细胞浸润，部分为肉芽组织形成伴大量炎性渗出物。
特殊检查：免疫组化：未见CK(+)细胞异常分布。
病理诊断：(贲门下方)符合慢性溃疡。

2008年10月超声胃镜：发现贲门近胃底处有一处溃疡，边界尚清，周围粘膜肿胀，大小约1.0*0.8cm，注水后用12mHz微探头扫描，发现溃疡处粘膜层及粘膜肌层缺损，溃疡宽深约0.94*0.15cm，周围层次结构略模糊，胃壁无明显增厚。

2009年8月胃镜：
食道下段贲门上方后壁见巨大溃疡，约3.0cm*4.0 cm，表覆脓苔，活检质地偏硬。胃底粘膜充血肿胀，可见一约1.0cm*2.0 cm大小溃疡。胃窦粘膜充血肿胀，前壁小弯侧见巨大溃疡，约5.0cm*6.0 cm，表覆脓苔，延及胃角，占据胃腔1/2~1/3圈，活检质地偏硬。胃体粘膜无殊。


2009年8月胃镜病理：
病理所见：送检“胃窦”组织为片状炎性坏死渗出物，送检“贲门”组织呈粘膜慢性炎伴糜烂及小片坏死渗出物，两处HP-，均未见肉芽肿改变。
病理诊断：(窦)大片渗出坏死组织(符合溃疡底部组织)
(贲门)粘膜慢性炎(活动性)伴渗出坏死(符合溃疡)

2009年9月

肠镜：肠粘膜大致正常。

腹部CT平扫+增强：
胃底和胃体壁增厚，胃多发溃疡。局部回肠肠壁增厚，脾脏肿大，肠系膜周围、腹膜后多发淋巴结显示伴部分肿大，请结合临床和进一步检查排除胃肠道淋巴瘤可能。

B超：1.肝胆脾胰双肾未见明显异常
2.双侧颈部未见明显肿大淋巴结回声。双侧腋下探及淋巴结回声，左侧较大约1.0*0.5cm，右侧较大约1.0*0.5cm，皮髓质分界清。双侧腹股沟探及淋巴结回声，左侧较大约1.3*0.4cm，右侧较大约0.7*0.3cm，皮髓质分界清。

(骨髓)白血病免疫分型图文报告：未见明显异常原始或异常幼稚淋巴细胞群，结合临床。

胸片及腹部平片正常。



入院后查：血常规：白细胞计数 6.2×10E9/L，中性粒细胞(%) 53.1%，淋巴细胞(%) 30.4%，单核细胞(%) 14.4%，嗜酸性粒细胞(%) 1.6%，嗜碱性粒细胞(%) 0.5%，中性粒细胞. 3.3×10E9/L，淋巴细胞. 1.9×10E9/L，单核细胞. 0.9×10E9/L，嗜酸性粒细胞. 0.10×10E9/L，嗜碱性粒细胞. 0.00×10E9/L，血红蛋白 68g/L，红细胞计数 3.45×10E12/L，红细胞压积 20.8%，血小板计数 287×10E9/L。血沉：27。CRP：11.50mg/L。
肿瘤标志物＋CA125+铁蛋白＋PSA(男)：甲胎蛋白定量自动法 1.2ng/ml，癌胚抗原自动法 1.7ng/ml，糖抗原125发光法 23.9U/ml，糖抗原199自动法 2.4U/ml，铁蛋白自动法 20.6ng/ml，总前列腺特异抗原 3.952ng/ml。
凝血功能常规检查+D-二聚体：国际标准化比值 1.10，纤维蛋白原 3.3g/L，APTT对照 31.00，活化部分凝血活酶时间 33.2秒，凝血酶时间 17.5秒，凝血酶原时间正常对照 11.50秒，凝血酶原时间 12.6秒，D-二聚体 240ug/L。
生化全套：总蛋白 73.6g/L，白蛋白 40.7g/L，球蛋白 32.9g/l，白球蛋白比例 1.2，谷丙转氨酶 24U/L，谷草转氨酶 24U/L，谷草谷丙比值 1.0，碱性磷酸酶 62U/L，胆碱酯酶 3549U/L，总胆汁酸 6μmol/L，总胆红素 9.0μmol/L，直接胆红素 2μmol/L，间接胆红素 7μmol/L，谷氨酰转酞酶 29U/L，肾小球滤过率(MDRD) 0.00ml/min，腺苷酸脱氨酶 14U/L，肌酐 66μmol/L，尿素氮 3.48mmol/L，尿素氮/肌酐 52.73，尿酸 289μmol/L，胱抑素C 0.85mg/L，甘油三酯 0.92mmol/L，总胆固醇 2.53mmol/L，高密度脂蛋白-C 0.77mmol/L，低密度脂蛋白-C 1.28mmol/L，极低密度脂蛋白-C 0.48mmol/L，钾 3.42mmol/L，钠 132mmol/L，氯 101mmol/L，总钙 2.21mmol/L，磷 1.30mmol/L，空腹血糖 4.82mmol/L，标本黄疸程度 0，标本溶血程度 1，标本脂浊程度 0，甘脯二肽氨基肽酶 63U/L，α-岩藻糖苷酶 18U/L。
ANA系列+Rib+SSA52+HIS+CEMP+MUCL：抗核抗体 阴性，双链DNA 阴性，可溶性核蛋白抗体 阴性，Sm 阴性，RNP 阴性，SSa 阴性，ssa52 阴性，抗SSB 阴性，抗Jo-1 阴性，抗Scl-70 阴性，Rib 阴性，核小体抗体 阴性，组蛋白 阴性，着丝点抗体 阴性。
乳酸脱氢酶：276U/L。
14C尿素呼气试验 阴性。

某网友回帖：
楼上各位已把本病例的特点总结了，我在此就不再重复。我认为本例患者为胃泌素瘤的可能性大。
胃泌素瘤有以下特点：(1)疼痛，对常规的抑酸药，根治幽门螺杆菌药疗效欠佳。(2)难治、多发、非典型部位及胃大部切除术后迅速复发的消化性溃疡，且不伴有幽门螺杆菌感染。(3)胃镜显示异常粗大的胃黏膜皱襞.(4)消化性溃疡伴有内分泌疾病家族史.(5)消化性溃疡多次发生出血、穿孔或幽门梗阻和食管狭窄并发症。(6)消化性溃疡伴有高钙血症、肾结石或其他内分泌疾病的临床表现。

处理方案：(1)作胃液分析，血清胃泌素测定或作激发试验。这样多能作出诊断。
(2)超声、CT、MRI核素扫描有助于胃泌素瘤的定位和瘤体大小的诊断。
(3)药物首选质子泵抵制剂，生长抑素也可并用。
(4)手术治疗。有主张只要患者无手术禁忌证和多处肝转移，应行外科剖腹探查。但对于不能发现原发病灶或已有转移灶无法切除的胃泌素瘤进行全胃切除或胃大部切除意义不大。
(5)对于肿瘤不能切除，且已经发生浸润和转移者可用化疗药物。

非常期待结果公布。

楼主是09年9月15发帖
至今未见明确诊断，和权威解释

我很愚昧
我只想说，这种诊断方式——真累！

回复 7# 雪庐先生


西医在治疗局灶性疾病的成绩也是不争的事实，中医如何更进一步找到更好的治疗手段，当冷静思考

目前的不争的事实是，几乎把病人撕开，平铺在眼前，用放大镜一毫米一毫米的看了个够，结果是什么？
悬而未决
我并不反对西医，但这个诊断方法，太累了吧？最关键的是，意义何在？
对于病人来说可能不会像大夫这么去思考，他们会想，我钱扔了不少，大夫的要求我也配合了，可结果是我还不知道我是什么病。

对局灶性疾病的治疗，硕果累累
而对整体性疾病治疗，亟待中医补救