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名老中医温病验案学习活动之二

雪

雪庐先生

声名鹊起
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2010/01/08
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朱男，81岁。夏末秋初，身热半月未退，面色垢浊，中脘满闷，上半身阵阵汗出，两耳不聪，神志尚清。舌白腻厚，脉象迟缓，沉取仍有躁意。

请定治则、处方、医嘱

一周后发原方
 
新开帖了，我把已经回复的粘贴过来哈

Hi泉
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感觉可以考虑用李东垣所提出的“甘温除大热”的方法。
用补中益气汤合增液汤+桑白皮

补中益气汤中的黄芪生用

三先生
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夏末秋初 时属长夏而多湿
脉象迟缓，沉取仍有躁意 也说明是湿浊之气遏闭，阳气不能伸展
甘温除热 似非所宜

悬壶先生
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从节令和症状表现来看，属于中医的湿温病。夏末秋初属于湿气当令的长夏季节，湿性粘腻缠绵，治不得法，半月不愈，是很正常的。面色垢浊，中脘满闷，上半身阵阵汗出，说明湿热在中上二焦，两耳不聪说明肝胆经也郁有湿热，神志尚清说明尚未传至心包。舌白腻厚，也说明病属湿热。湿阻气机，所以脉象迟缓，脉有躁象，是温病之脉，沉取始得，说明湿郁于内。
此例治法，当以芳化清透为主，只要遵循这一原则，在很多处方的基础上加减都可以取效，不必拘执于某一方。比如甘露消毒丹、藿朴夏苓汤、三仁汤、一、二、三加减正气散，可以合升降散，是否使用大黄根据大便情况而定，如舌质淡，加甘淡实脾之扁豆、苡仁、茯苓，可能取效更捷。因肝经有湿热，可加猪苓、茵陈、黄芩。试举一方：
藿香、厚朴、陈皮、杏仁、白蔻、苡仁、茯苓、泽泻、猪苓、茵陈、浙贝母、黄芩、连翘、蝉衣、僵蚕、滑石

Hi泉
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多谢三先生和悬壶兄的教诲。辩证不准我又成庸医了，，，，看来功夫下的远远不够啊。
辩证上，悬壶兄已经写得很清楚了。
有一点我个人的想法，因湿热郁闭已久了，是不是应该把“痰”的因素也考虑进去呢？
我再试试，用龙胆泻肝汤合半夏厚朴汤，不知道是否对证，，，

龙胆草 黄芩 山栀子 泽泻 木通 车前子 当归 生地黄 柴胡 生甘草 厚朴 半夏 苏叶
 
Hi泉兄所论甚是，湿热久郁，是要考虑痰的因素，甘露消毒丹中用贝母正是此意。
去年夏秋季节，四川此类病症甚多。小儿有属于手足口病的，体温多不甚高；有属于疱疹性咽峡炎的，多高烧。
 
患者已达81岁高龄，本已阳气衰微加之身处湿气当令的长夏季节，内外湿邪狼狈为奸，雍滞三焦。因此患者才会出现身热长期不退，面色垢浊，中脘满闷，上半身阵阵汗出，两耳不聪，舌白腻厚，脉象迟缓，等一系列湿甚阳微的症状。治疗此证应芳香醒脾、淡渗健脾、通阳化湿、畅达三焦。故以小柴胡汤、苓桂术甘汤、三仁汤三方加减化裁。试列一方：柴胡20、黄芩10、半夏15、人参10、生白术20、茯苓30、桂枝6、佩兰10、川朴6、川萆薢15、浮萍6、杏仁10、白寇6、生玉米30、路路通10、滑石15、炙甘草6。患者应忌食生冷、寒凉食物。
以上是学徒的一点浅见，不正之处望老师斧正。
 
只有一人指出了病名
另有一人心中明白，似有不屑一顾之意，还请那先生多多参与才好
 
只有一人指出了病名
另有一人心中明白，似有不屑一顾之意，还请那先生多多参与才好
 
用柴胡达原饮出入。个人看法。
网上搞录原方参考
柴胡4.5克 生枳壳4.5克 川朴4.5克 青皮4.5克 炙草2.1克 黄芩4.5克 苦桔梗3克 草果1.8克 槟榔6克 荷叶梗16厘米。
 
湿邪郁闭中上二焦，肝胆郁伏化火，但尚未与湿邪相合。当用芳香宣郁合以辛开苦降，慎用渗泄之法。试举一方：
藿香、佩兰、苏叶梗、青蒿、半夏、厚朴、黄芩、黄连。
 
病位半表半里，柴胡证。
 
董兄的把握应属于更精确一些。此例应与薛生白湿热病篇第一条描绘的情况差不多，“病在二经之表者，多兼少阳三焦”，王孟英之按认为：甘露消毒丹最妙。所以个人认为虽属中上二焦之病，但是疏通三焦还是有意义。在下素服董兄理论造诣精微，请再多做些阐述.
 


一般来说，素体脾胃先伤，然后感受天时湿热邪气，内外和邪而成湿热病，故湿热病虽以脾胃为病变中心，感邪之初却多为内外合病，中上二焦同病，即如此案。然湿热病之治，首当分清，是否湿热已合或未合，病变以在上为主，还是在中，或在下焦。大概而言，若湿热未合，则祛湿清热可以并行，而湿热已合，又当分湿盛或热盛，若湿盛，在上则芳香宣化，在中则辛苦温并行，在下又分湿在膀胱或者大肠，在大肠则通腑泄浊，在膀胱则淡渗利湿。

而此案，病在中上二焦，显为湿阻热郁，然湿热尚未合，湿热若合，则湿随热而上蒙，热随湿而下流，上蒙则神情呆滞，胸脘胀闷，犯恶做酸；下流则二便必然有所不利。故我认为此证当以行气为主，气行则湿自化，故在上则芳香宣化，在中则苦温燥湿，如此则肺气行，三焦通，湿从水化，郁热自散，而不用淡渗之品，以犯未病之下焦。

一点看法，可能有错，希望与兄台切磋。
 
回复 7# 雪庐先生


悬壶诊为湿温应当没问题( ⊙ o ⊙ )！

实际无论西医还中医，在这个节令，见到相对脉缓都要考虑这个，西医病名叫肠伤寒或副伤寒，西医治疗首先氯霉素
 


各位的见解甚妙，正学习呢，就算处方也不过是照着各位的画个瓢而已..
 
回复 14# 三先生


说到这个西医的病名，有些搞笑 怎么就跟 伤寒 扯上关系了呢？
 
确如董兄所论，中上二焦郁闭，疏通郁闭之处，三焦自然得通。合或未合，湿重热重，确实需要细分。精确把握，才能直捣病所，而不犯未受邪之地。
 
董兄谬赞，惭愧莫名！前数日去老师处，老师闲谈至薛生白湿温病篇，背诵数条并讲解之，当时即深感自己读书不用心不得法不作深思，浮光掠影，收获甚少，汗流浃背而出。
 
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