凤翅医话——蒸发疑云辨腹痛

[樊正阳]

蒸发疑云辨腹痛

先看一份出院记录

王某，男，六十一岁。
入院时间：2014年10月1日 出院时间：2014年10月26日 住院天数：24天
科室：胃肠外科
入院诊断：1，右下腹肿块性质待查 a，肠道肿瘤待排？ b，肠炎？
2，右上肺低分化腺癌术后
3，糜烂性胃窦炎
入院及诊治经过：
患者因“右下腹痛两月余”入院。既往去年五月在本院胸外科行右上肺癌根治术，查体：神清，……右下腹压痛，可扪及一大小约3x2cm的包块，质地稍硬，不可移动，移动性浊音(—)，肠鸣音正常，肝脾胁下未触及，双肾区无叩击痛。入院后完善术前检查，复查腹部彩超：右下腹肠源性包块并周围肠系膜淋巴结肿大，肠镜所示：结肠大致正常。于2014年10月16日在全麻下行剖腹探查术，术中诊断小肠系膜转移癌，遂行小肠系膜肿瘤姑息切除术及小肠部分切除术，手术顺利，术后恢复可，今日办理出院。

出院诊断：1，小肠系膜转移癌 2，不完全性肠梗阻 3，右上肺低分化肺癌术后 4，糜烂性胃炎
出院情况：患者一般情况好，未述不适，大小便通畅，体温正常。查体：腹软，伤口清洁干燥，未拆线，肠鸣音可。
出院医嘱：1，注意休息，合理饮食，保持大小便通畅 2,二三天后酌情拆线，建议一周后来院行化疗 3，如有不适，随时来院复诊

再倒看一份出院记录

病区：中医科
入院时间：2014年9月26日出院时间：2014年10月1日
入院诊断
中医诊断：腹痛(肝郁气滞型)
西医诊断：1，腹痛原因待查 a，肠道肿瘤待排？B，肠炎？C，其他 2，肺癌术后
入院及治疗经过
患者因为“腹痛两月余”入院，既往去年5月份在本院发现肺癌立即行手术治疗，术后化疗六次，最后一次化疗在去年12月份，入院完善相关检查，……以中西医结合治疗，……中医予以健脾益气，方与加味四君子汤加减……
出院诊断
中医诊断：1，腹痛(肝郁气滞型)2，虚劳(脾气虚证)
西医诊断：1，肠梗阻 2，肠道肿瘤待排 3，肺癌术后 4，失血性贫血 5，糜烂性胃炎
出院情况
患者述右下腹痛较前好转，进食后明显，与排便无明显关系，疼痛在打嗝及肛门排气后有所减轻，伴见恶心呕吐胃内容物，口干口苦，耳鸣，神疲乏力较前好转，体形消瘦，无发热恶寒，无明显咳嗽，无胸闷心慌，大便不干，无明显粘液血便，小便正常，精神、饮食、睡眠欠佳。舌红苔腻微黄脉弦……

往后再看一份出院记录

病区：胃肠外科
入院时间：2014年12月8日 出院时间：2014年12月11日 住院天数：3天
入院诊断：1，小肠系膜转移癌术后 2，右上肺低分化癌术后
入院情况及诊治经过
患者因“小肠系膜转移癌术后2月”入院，查体神清，……腹平坦，右下腹可见一长约12cm的陈旧手术疤痕，……
出院情况
患者一般情况可，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻及便秘，……
出院医嘱
1，适度运动，合理饮食；2，继续口服卡倍他滨化疗；3，定期复查(每3—6个月)，如有不适，随时来诊。


……

(待续)

 

[白术]

西医且不说

中医科的诊断太不靠谱了吧？

肝郁气滞型腹痛？

右下腹的包块没发现？

 

[樊正阳]

西医且不说

中医科的诊断太不靠谱了吧？

呵呵，专家嘛，正常


此案复杂，流水账，慢慢道来。

 

[樊正阳]

患者王某，男，六十二岁，湖北麻城人，病史如上述，在2015年2月11日，也就是腊月23日小年左右，因为腹痛，腹胀，不大便，呕吐再次入院，(此次出院记录缺失)，诊断为肠梗阻，至于原因是大夫们没搞清楚的事情，怀疑肿瘤再次生长压迫所致，但也不能再次剖腹探查，手段用尽，不能通便，其腹痛日增，故而每日与杜冷丁、吗啡等麻醉剂止痛，到大年三十，也就是15年2月18日，大夫束手技穷，要求患者出院过年，若年后人还在，继续来诊治。患者及家属无奈，只得用土方法，喝了半杯菜子油，竟然解出了一些大便，其病势得以缓解。有一网友，患者村的女婿，颇知医，过年去走亲戚，听闻病情，患者儿子要求与中药，看能不能保命一时，随即重用半夏、大黄、橘皮等药为方，患者服此方数剂，大便即通，呕吐也少有，然腹痛不减，每日仍需二颗规格为30毫克的吗啡缓释片止痛。春节过后，网友远行，介绍于2015年3月13日来诊。

 

[樊正阳]

13日安排住下不提。14日上午去住处第一诊，看形体消瘦，中等身材，面白少华，听腹中转气如雷鸣，每日必须二粒三十毫克的吗啡缓释药片方能止住腹痛，即使吃药也只是缓解不能忍受的胀痛，痛时弯腰护腹。大便或一日一次，或二日一次，硬或初硬后溏。脉紧，舌白，口干难忍时喝水一小口。腹诊：全腹硬如石板，脐右刀口范围尤其硬，按之抵抗，而疼不加重。因病史长，情况复杂，考虑即使为肿瘤再次生长所致，但是短期内也不可能去其病根，又综合医院的各种检查分析，怀疑有术后腹腔组织以及肠粘连的可能性。假设有梗阻，也为不完全性，看现证也不为主要矛盾，暂以大腹痛属太阴而施治，与桂枝加芍药再加大黄汤加味，以探虚实寒热：桂枝20克，赤白芍(各)25克，甘草15克，大黄20克，厚朴30克，生姜一块，枣10个，煎温分四服。考虑已经吃了近乎一月的吗啡，而且是大剂量，成瘾是一定的了，故而能否去掉吗啡是个严重的问题，即使不因病亡，也被毒药所害，深为虑。故嘱吗啡能不吃就不吃，尽量拖延续服的时间。


(待续)

 

[樊正阳]

15日二诊，药后屁多，大解通畅，腹胀痛虽少减，然吃吗啡间隔时间已经延长，腹诊仍然，舌脉无变，变第一日方再加味：桂枝15克，赤白芍(各)20克，甘草10克，大黄15克，麻仁25克，桃仁15克，厚朴15克，小茴10克，乌药10克，姜枣煎服。考虑此痛久必入血络，故而再加桃仁，无热痛为寒，茴香、乌药所以用。16日见舌脉仍无热象，右脉沉取少力，故加味党参12克，川椒6克，干姜10克，微示补中温脏。

 

[瘦马西风]

15日二诊，药后屁多，大解通畅，腹胀痛虽少减，然吃吗啡间隔时间已经延长，腹诊仍然，舌脉无变，变第

用附子粳米汤如何

 

[白术]

络为血络，宜温，但要防燥，宜通，但也慎用刚猛

附子粳米汤中附子、半夏同用，在这种情况下，未必适合，且有十八反规矩的限制，，，

呵呵，安全第一好些，

 

[飞翔的鹰]

腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

似乎合证，且看分解。

 

[杏林一翁]

络为血络，宜温，但要防燥，宜通，但也慎用刚猛

附子粳米汤中附子、半夏同用，在这种情况下，未必适合，

有理！

 

[杏林一翁]

15日二诊，药后屁多，大解通畅，腹胀痛虽少减，然吃吗啡间隔时间已经延长，腹诊仍然，舌脉无变，变第

血遇寒而凝，遇温而行！

 

[樊正阳]

血遇寒而凝，遇温而行！

一翁老师所言甚是

此病前途难卜，虽已经接手治疗半月，腹剧痛不再，然拉锯战已经形成，正邪交锋，孰胜孰败，实在难测，预计明日带药回家。

 

[樊正阳]

15日二诊，药后屁多，大解通畅，腹胀痛虽少减，然吃吗啡间隔时间已经延长，腹诊仍然，舌脉无变，变第一日方再加味：桂枝15克，赤白芍(各)20克，甘草10克，大黄15克，麻仁25克，桃仁15克，厚朴15克，小茴10克，乌药10克，姜枣煎服。考虑此痛久必入血络，故而再加桃仁，无热痛为寒，茴香、乌药所以用。16日见舌脉仍无热象，右脉沉取少力，故加味党参12克，川椒6克，干姜10克，微示补中温脏。

17日四诊，因人为延长吃吗啡时间，自述疼痛又增，胀不明显，腹诊：虽全腹硬，然按压抵抗力减弱，舌脉仍无热，行温脏通府，通络止痛法：大黄15克，附子10克，细辛10克，白芍30克，甘草10克，川椒10克，干姜10克，党参12克，桃仁10克，当归15克，元胡15克。继续人为延长吃吗啡间隔时间，若确实难于忍受再吃不晚，若出现难于忍受的情况，电告亲自查看再议。到傍晚时分，电话说疼极，乃去住处探查，见坐床上弯曲护腹，痛苦面容，摸上身有汗，已近二十小时没吃吗啡。腹诊：腹皮紧急板硬，重按之痛不增，仅小腹有胀感。假设腹痛为实，按之当痛加，假设腹痛为虚，当腹皮软，此虚实难辨之时，疑惑之。恍惚之中，猛然觉得，即使有腹痛真实病情存在，也不当有如此之剧，此痛检查腹征与自我描述不相符合，与吗啡药瘾当有密切关系，即与颠茄每次二片服之，以期能代替吗啡。

 

[杏林一翁]

一翁老师所言甚是

此病前途难卜，虽已经接手治疗半月，腹剧痛不再，然拉锯战已经形成，正邪交锋，孰

有医家用温法合化瘀祛痰之品疗肿瘤获佳效！

 

[youyangchun]

此证必先顾脾胃，方可议攻消通泻之法

 

[樊正阳]

此证必先顾脾胃，方可议攻消通泻之法

大病，影响到人的生理功能时，都要顾“脾胃”，如何顾，如何治，是个大的问题，此所谓“治则”，是个关乎性命的问题。


若有神方，一方搞定该多好。

 

[樊正阳]

18日五诊，昨日议温通法，并且与服颠茄共五片，药后自我感觉疼痛不减，只得再与吗啡一片。此二日大便或一日二行，打屁通畅，腹中转气已少。今日再诊，脉弦而紧，舌微红而苔白。思寒凝为痛，气滞为胀，病久入络，当为疝瘕，有柴胡桂枝法，乃与方：柴胡15克，桂枝10克，白芍50克，甘草10克，干姜10克，大黄15克，桃仁15克，麻仁25克，楝子10克，元胡15克，当归15克，党参10克，小茴15克，乌药15克。下午五点给吗啡一颗，与上次服药时间已经间隔二十四小时。

 

[中医那些事]

仍当以温药下之。
以大柴胡汤和用大黄附子汤，无呕者减半夏，重用赤白芍。
另可考虑用其他途径给药，或外治法。

 

[一起去旅行]

按痞块治应有效。可加水红花子一试。

 

[youyangchun]

樊正阳 发表于 2015-3-28 14:23
18日五诊，昨日议温通法，并且与服颠茄共五片，药后自我感觉疼痛不减，只得再与吗啡一片。此二日

前方用附子为何本方又去附子？附子不仅可温肾，脾，肝之阳，亦可止腹疼，况且本案又无明显热像。故学生认为改大黄为酒大黄，加大附子量，并加白术，重振中焦，干姜不可去。